腹腔镜手术联合GnRH-a 对卵巢子宫内膜异位囊肿患者卵巢储备功能的影响*
2023-07-11王杉杉
王杉杉
(河南大学第一附属医院妇科 开封 475001)
子宫内膜异位症(EMS)是一种妇科临床常见病,具有较高发病率,是指具有活性的子宫内膜腺体和间质生长于子宫体之外的部位,可导致痛经、慢性盆腔疼痛等,甚至造成不孕,严重影响患者身心健康[1]。卵巢子宫内膜异位囊肿(OEMC)是EMS 常见类型之一,多见于育龄女性[2]。目前,临床对于OEMC 患者的治疗原则为消除病灶、缓解疼痛、促进生育、避免复发,以腹腔镜手术为主要方法,可有效切除病灶,缓解症状,但患者术后容易复发,且手术容易损伤卵巢及血管,影响卵巢储备功能,不利于患者预后[3]。相关研究发现,药物联合手术方案可有效提高OEMC 的临床疗效,减少术后复发,调节性激素水平,提高妊娠率[4]。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)是治疗EMS 患者常用药物之一,可促进异位病灶加速坏死[5~6]。本研究从疼痛程度、性激素水平、卵巢储备功能、妊娠及复发情况、生活质量等方面探讨腹腔镜手术联合GnRH-a 治疗OEMC 的临床疗效。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取河南大学第一附属医院妇科2019年8月至2021年7月收治的OEMC 患者82例,按照随机数字表法分为两组。对照组41 例,年龄24~37 岁,平均(31.29±2.66)岁;囊肿位置:单侧、双侧分别为30 例、11 例;囊肿直径4~8 cm,平均(5.12±0.68)cm;产次0~2 次,平均(0.82±0.29)次;体质量指数17~26 kg/m2,平均(22.18±1.97)kg/m2。研究组41 例,年龄23~39 岁,平均(31.75±2.55)岁;囊肿位置:单侧、双侧分别为33 例、8 例;囊肿直径4~9 cm,平均(5.21±0.73)cm;产次0~2 次,平均(0.85±0.32)次;体质量指数18~27 kg/m2,平均(22.53±1.86)kg/m2。两组年龄、囊肿位置、囊肿直径、产次及体质量指数等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经河南大学第一附属医院医学伦理委员会批准(批号:伦理字201900188 号)。
1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:经妇科检查、B 超检查、病理检查确诊为OEMC;年龄18~40 岁;自愿参与本研究,签署知情同意书,且依从性较好;无腹腔镜手术禁忌证。(2)排除标准:入组前3 个月内使用过激素类药物;妊娠及哺乳期;合并恶性肿瘤及其他妇科疾病;过敏体质;既往有腹部手术史;合并严重脏器功能异常、内分泌系统疾病;不配合随访调查。
1.3 治疗方法 对照组给予腹腔镜手术治疗,术前完成各项检查及准备工作。气管插管全麻,选择膀胱截石位,于脐上10 mm 处作一纵切口,建立气腹。置入腹腔镜仔细探查腹腔、盆腔等,将粘连部分锐性分离,并游离子宫及卵巢。使用超声刀将卵巢皮质打开,剥离囊肿,冲洗创面,出血部位采用电凝止血。检查出血情况,确认无出血后清理腹腔,放置引流管。研究组在腹腔镜手术基础上联合GnRH-a(亮丙瑞林,国药准字H20093809)治疗。于月经来潮的第1~3天皮下注射,3.75 mg/次,4 周注射1 次,共注射2次。
1.4 观察指标 (1)临床疗效。疼痛等症状基本消失或显著减轻,病灶消失为显效;疼痛等症状有所减轻,盆腔病灶明显缩小为有效;未达显效、有效标准为无效。总有效为显效例数与有效例数之和。(2)疼痛程度。分别于治疗前、治疗后1、3、6 个月采用疼痛评分(VAS)对两组盆腔痛、痛经等疼痛程度进行评估,总分0~10 分,评分高则疼痛严重。(3)性激素水平。分别于治疗前、治疗后6 个月采集两组经期第2~5 天空腹静脉血6 ml,3500 r/min 离心10 min,收集血清,采用放射免疫法检测雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)水平。(4)卵巢储备功能。采用阴道超声对两组治疗前、治疗后6 个月的卵巢基质动脉血流收缩期峰值(PSV)、窦卵泡数(AFC)进行检测,同时采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测抗苗勒氏管激素(AMH)水平。(5)生活质量。采用世卫组织制定的生活质量量表(QOL-BREF)对两组治疗前、治疗后6 个月的生活质量进行评估,包括生理领域、心理状态、社会关系及环境领域4 个方面,每个方面满分100 分,评分越高生活质量越好。(6)妊娠及复发情况。对所有患者进行为期12 个月的随访调查,比较两组妊娠及复发情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析数据。VAS 评分,血清E2、LH、FSH、AMH 水平,卵巢体积、窦卵泡数、生活质量QOL-BREF 各项评分等计量资料以(±s)表示,行t检验;临床疗效、妊娠及复发情况等计数资料用%表示,行χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较研究组总有效率95.12%,高于对照组的78.05%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组临床疗效比较[例(%)]
2.2 两组疼痛程度比较 两组治疗前疼痛程度比较,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比较,两组治疗后1、3、6 个月的VAS 评分均降低,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组疼痛程度比较(分,±s)
表2 两组疼痛程度比较(分,±s)
注:与治疗前相比较,*P<0.05。
治疗后6 个月对照组研究组组别n治疗前治疗后1 个月治疗后3 个月4141 t P 5.71±1.495.61±1.520.3010.7643.56±1.16*2.71±1.03*3.5090.0012.83±0.96*1.77±0.88*5.2120.0001.87±0.85*0.91±0.44*6.4220.000
2.3 两组性激素水平比较 两组治疗前性激素各项指标水平相比,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比较,两组治疗后6 个月血清E2、LH、FSH水平均降低,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组性激素水平比较(±s)
表3 两组性激素水平比较(±s)
注:与治疗前相比较,P<0.05。
FSH(IU/L)治疗前治疗后6 个月对照组研究组组别nE2(ng/L)治疗前治疗后6 个月LH(IU/L)治疗前治疗后6 个月4141 t P 85.65±7.4686.28±8.350.3600.72058.11±5.35*30.55±4.11*26.1580.00025.15±2.8724.83±2.750.5160.60813.77±2.19*8.74±2.01*10.8350.00015.64±2.1315.21±2.060.9290.3568.19±1.95*4.51±1.84*8.7890.000*
2.4 两组卵巢储备功能比较 与治疗前相比较,两组治疗后6 个月AMH 水平均降低,对照组PSV 水平降低,研究组AFC 水平升高,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后6 个月,研究组PSV、AFC、AMH水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组卵巢储备功能比较(±s)
表4 两组卵巢储备功能比较(±s)
注:与治疗前相比较,*P<0.05。
AMH(ng/ml)治疗前治疗后6 个月对照组研究组组别nPSV(cm/s)治疗前治疗后6 个月AFC(个)治疗前治疗后6 个月4141 t P 13.56±1.6313.29±1.670.7410.4618.55±1.15*10.05±1.43*5.2340.0004.15±1.244.24±1.180.3370.7375.28±1.32*6.19±1.29*3.1570.0024.25±1.444.36±1.250.3690.7132.06±1.02*3.49±1.06*6.2240.000
2.5 两组生活质量比较 两组患者治疗前生活质量QOL-BREF 各项评分相比,差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比较,两组患者治疗后6 个月生活质量QOL-BREF 各项评分均提高,且研究组均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组生活质量比较(分,±s)
表5 两组生活质量比较(分,±s)
注:与治疗前相比较,*P<0.05。
环境领域治疗前治疗后6 个月对照组研究组组别n生理领域治疗前治疗后6 个月心理状态治疗前治疗后6 个月社会关系治疗前治疗后6 个月4141 t P 55.36±5.2555.89±5.350.4530.65266.47±5.84*76.51±6.43*7.4010.00057.15±5.0358.11±5.450.8290.41068.32±6.12*80.44±7.12*8.2660.00062.32±5.8562.86±6.210.4050.68670.22±6.95*81.06±7.25*6.9110.00064.25±5.8563.75±5.760.3900.69872.52±6.57*83.14±7.26*6.9450.000
2.6 两组妊娠及复发情况比较 随访12 个月,研究组妊娠率高于对照组,复发率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。
表6 两组妊娠及复发情况比较[例(%)]
3 讨论
EMS的发病机制尚未完全明了,主要与内分泌失调、遗传、免疫功能异常等因素有关[7]。OEMC 是EMS 常见的一种类型,在EMS发病率高达40%左右,且发病人数逐年增加,并逐渐年轻化,严重影响患者身心健康[8]。近年来,随着腹腔镜技术的不断发展,腹腔镜手术逐渐成为OEMC 患者的主要治疗手段,具有术中出血少、创伤小、术野清晰、恢复快等优势,受到广大OEMC 患者及临床医师的好评[9~10]。但由于OEMC 导致解剖关系异常、盆腔粘连严重,导致手术难度较大,术中容易损伤卵巢组织,造成卵巢储备功能下降,甚至诱发卵巢早衰[11]。此外,EMS 经腹腔镜手术治疗后仍存在一定复发率,这可能是由于腹腔镜手术只是将肉眼可见的病灶范围进行清除,而残留的病灶或微小病灶,可在卵巢激素的刺激下继续生长增殖,进而导致复发。因此,需要在腹腔镜手术的基础上联合其他方式对OEMC 患者进行治疗,以增强疗效,改善预后。
本研究在腹腔镜手术的基础上联合GnRH-a 对OEMC 患者进行治疗,结果显示,研究组总有效率(95.12%)较对照组(78.05%)高;两组治疗后1、3、6个月的VAS 评分均降低,且研究组低于对照组;两组治疗后6 个月血清E2、LH、FSH 水平均降低,且研究组低于对照组;两组治疗后6 个月生活质量QOL-BREF 各项评分均提高,且研究组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。陈敏[12]研究发现,采用腹腔镜手术联合GnRH-a 治疗OEMC,可有效降低血清E2水平,这与本研究结果基本一致。说明该联合治疗方案疗效确切,可有效减轻OEMC 患者疼痛程度,调节性激素水平,提升生活质量。分析原因在于,作为天然促性腺激素释放的同工异体,GnRH-a 可通过与GnRH 受体相结合,抑制卵巢释放雌孕激素,进而使子宫内膜萎缩[13]。同时GnRH-a对异位病灶具有一定抑制作用,可加快异位病灶坏死,与腹腔镜手术联合,可有效提高异位病灶的清除率,进而提升临床疗效,改善患者生活质量[14~15]。
OEMC 患者大多为年轻女性,大部分患者需要保留生育功能,而良好的卵巢储备功能是维持生育功能的基础[16]。卵巢储备功能的维持与卵巢组织的保留密切相关,但腹腔镜手术操作过程中易损伤正常卵巢组织,导致卵巢组织被破坏,进而损害卵巢储备功能。同时,手术过程中电凝止血等操作也会增加损伤范围,影响卵巢血供,且生长卵泡将在剥离卵巢囊肿时被移除,进而降低卵巢储备功能。此外,术后不可逆的机械性卵巢损伤,会导致局部继发性缺乏,增加炎症细胞因子的分泌,再加上盆腔手术伤口感染导致卵巢周围组织纤维化,进一步降低卵巢储备功能。PSV、AFC、AMH 是评价患者卵巢储备功能的常见指标,通过检测这些指标的变化情况,可反映机体卵巢储备功能状态[17]。本研究结果显示,与治疗前相比较,两组治疗后6 个月AMH 水平均降低,对照组PSV 降低,研究组AFC 升高;治疗后6 个月,研究组PSV、AFC、AMH 水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明腹腔镜手术联合GnRH-a可有效减少对OEMC 患者卵巢储备功能的损伤。这可能是由于腹腔镜手术联合GnRH-a 可导致暂时性卵巢休眠,减少子宫和盆腔的血液供应,抑制术后伤口炎症细胞因子的分泌,有助于术后卵巢的修复,进而改善卵巢储备功能。另外,本研究发现,研究组妊娠率(39.02%)较对照组(17.07%)高,而复发率(2.44%)较对照组(19.51%)低(P<0.05),说明该联合治疗方案有助于改善OEMC 患者生育能力,且不易复发,有助于改善预后。
综上所述,腹腔镜手术联合GnRH-a 治疗OEMC 疗效确切,可有效调节性激素水平,减轻疼痛,提高妊娠率,减少复发,改善生活质量,且对卵巢储备功能的影响较小,优势较为显著。但由于本研究收集病例数量较少、来源单一,且未对腹腔镜手术联合GnRH-a 治疗OEMC 的远期预后情况进行评估。未来将开展大样本量、多中心研究深入探讨。