腹腔镜手术联合GnRH-a 对卵巢子宫内膜异位囊肿患者卵巢储备功能的影响*

王杉杉

（河南大学第一附属医院妇科 开封 475001）

子宫内膜异位症（EMS）是一种妇科临床常见病，具有较高发病率，是指具有活性的子宫内膜腺体和间质生长于子宫体之外的部位，可导致痛经、慢性盆腔疼痛等，甚至造成不孕，严重影响患者身心健康[1]。卵巢子宫内膜异位囊肿（OEMC）是EMS 常见类型之一，多见于育龄女性[2]。目前，临床对于OEMC 患者的治疗原则为消除病灶、缓解疼痛、促进生育、避免复发，以腹腔镜手术为主要方法，可有效切除病灶，缓解症状，但患者术后容易复发，且手术容易损伤卵巢及血管，影响卵巢储备功能，不利于患者预后[3]。相关研究发现，药物联合手术方案可有效提高OEMC 的临床疗效，减少术后复发，调节性激素水平，提高妊娠率[4]。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是治疗EMS 患者常用药物之一，可促进异位病灶加速坏死[5～6]。本研究从疼痛程度、性激素水平、卵巢储备功能、妊娠及复发情况、生活质量等方面探讨腹腔镜手术联合GnRH-a 治疗OEMC 的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河南大学第一附属医院妇科2019年8月至2021年7月收治的OEMC 患者82例，按照随机数字表法分为两组。对照组41 例，年龄24～37 岁，平均（31.29±2.66）岁；囊肿位置：单侧、双侧分别为30 例、11 例；囊肿直径4～8 cm，平均（5.12±0.68）cm；产次0～2 次，平均（0.82±0.29）次；体质量指数17～26 kg/m2，平均（22.18±1.97）kg/m2。研究组41 例，年龄23～39 岁，平均（31.75±2.55）岁；囊肿位置：单侧、双侧分别为33 例、8 例；囊肿直径4～9 cm，平均（5.21±0.73）cm；产次0～2 次，平均（0.85±0.32）次；体质量指数18～27 kg/m2，平均（22.53±1.86）kg/m2。两组年龄、囊肿位置、囊肿直径、产次及体质量指数等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经河南大学第一附属医院医学伦理委员会批准（批号：伦理字201900188 号）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：经妇科检查、B 超检查、病理检查确诊为OEMC；年龄18～40 岁；自愿参与本研究，签署知情同意书，且依从性较好；无腹腔镜手术禁忌证。（2）排除标准：入组前3 个月内使用过激素类药物；妊娠及哺乳期；合并恶性肿瘤及其他妇科疾病；过敏体质；既往有腹部手术史；合并严重脏器功能异常、内分泌系统疾病；不配合随访调查。

1.3 治疗方法 对照组给予腹腔镜手术治疗，术前完成各项检查及准备工作。气管插管全麻，选择膀胱截石位，于脐上10 mm 处作一纵切口，建立气腹。置入腹腔镜仔细探查腹腔、盆腔等，将粘连部分锐性分离，并游离子宫及卵巢。使用超声刀将卵巢皮质打开，剥离囊肿，冲洗创面，出血部位采用电凝止血。检查出血情况，确认无出血后清理腹腔，放置引流管。研究组在腹腔镜手术基础上联合GnRH-a（亮丙瑞林，国药准字H20093809）治疗。于月经来潮的第1～3天皮下注射，3.75 mg/次，4 周注射1 次，共注射2次。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。疼痛等症状基本消失或显著减轻，病灶消失为显效；疼痛等症状有所减轻，盆腔病灶明显缩小为有效；未达显效、有效标准为无效。总有效为显效例数与有效例数之和。（2）疼痛程度。分别于治疗前、治疗后1、3、6 个月采用疼痛评分（VAS）对两组盆腔痛、痛经等疼痛程度进行评估，总分0～10 分，评分高则疼痛严重。（3）性激素水平。分别于治疗前、治疗后6 个月采集两组经期第2～5 天空腹静脉血6 ml，3500 r/min 离心10 min，收集血清，采用放射免疫法检测雌二醇（E2）、促黄体生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）水平。（4）卵巢储备功能。采用阴道超声对两组治疗前、治疗后6 个月的卵巢基质动脉血流收缩期峰值（PSV）、窦卵泡数（AFC）进行检测，同时采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测抗苗勒氏管激素（AMH）水平。（5）生活质量。采用世卫组织制定的生活质量量表（QOL-BREF）对两组治疗前、治疗后6 个月的生活质量进行评估，包括生理领域、心理状态、社会关系及环境领域4 个方面，每个方面满分100 分，评分越高生活质量越好。（6）妊娠及复发情况。对所有患者进行为期12 个月的随访调查，比较两组妊娠及复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析数据。VAS 评分，血清E2、LH、FSH、AMH 水平，卵巢体积、窦卵泡数、生活质量QOL-BREF 各项评分等计量资料以（±s）表示，行t检验；临床疗效、妊娠及复发情况等计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较研究组总有效率95.12%，高于对照组的78.05%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组疼痛程度比较 两组治疗前疼痛程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前相比较，两组治疗后1、3、6 个月的VAS 评分均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛程度比较（分，±s）

表2 两组疼痛程度比较（分，±s）

注：与治疗前相比较，*P＜0.05。

治疗后6 个月对照组研究组组别n治疗前治疗后1 个月治疗后3 个月4141 t P 5.71±1.495.61±1.520.3010.7643.56±1.16*2.71±1.03*3.5090.0012.83±0.96*1.77±0.88*5.2120.0001.87±0.85*0.91±0.44*6.4220.000

2.3 两组性激素水平比较 两组治疗前性激素各项指标水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前相比较，两组治疗后6 个月血清E2、LH、FSH水平均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组性激素水平比较（±s）

表3 两组性激素水平比较（±s）

注：与治疗前相比较，P＜0.05。

FSH（IU/L）治疗前治疗后6 个月对照组研究组组别nE2（ng/L）治疗前治疗后6 个月LH（IU/L）治疗前治疗后6 个月4141 t P 85.65±7.4686.28±8.350.3600.72058.11±5.35*30.55±4.11*26.1580.00025.15±2.8724.83±2.750.5160.60813.77±2.19*8.74±2.01*10.8350.00015.64±2.1315.21±2.060.9290.3568.19±1.95*4.51±1.84*8.7890.000*

2.4 两组卵巢储备功能比较 与治疗前相比较，两组治疗后6 个月AMH 水平均降低，对照组PSV 水平降低，研究组AFC 水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后6 个月，研究组PSV、AFC、AMH水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组卵巢储备功能比较（±s）

表4 两组卵巢储备功能比较（±s）

注：与治疗前相比较，*P＜0.05。

AMH（ng/ml）治疗前治疗后6 个月对照组研究组组别nPSV（cm/s）治疗前治疗后6 个月AFC（个）治疗前治疗后6 个月4141 t P 13.56±1.6313.29±1.670.7410.4618.55±1.15*10.05±1.43*5.2340.0004.15±1.244.24±1.180.3370.7375.28±1.32*6.19±1.29*3.1570.0024.25±1.444.36±1.250.3690.7132.06±1.02*3.49±1.06*6.2240.000

2.5 两组生活质量比较 两组患者治疗前生活质量QOL-BREF 各项评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前相比较，两组患者治疗后6 个月生活质量QOL-BREF 各项评分均提高，且研究组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组生活质量比较（分，±s）

表5 两组生活质量比较（分，±s）

注：与治疗前相比较，*P＜0.05。

环境领域治疗前治疗后6 个月对照组研究组组别n生理领域治疗前治疗后6 个月心理状态治疗前治疗后6 个月社会关系治疗前治疗后6 个月4141 t P 55.36±5.2555.89±5.350.4530.65266.47±5.84*76.51±6.43*7.4010.00057.15±5.0358.11±5.450.8290.41068.32±6.12*80.44±7.12*8.2660.00062.32±5.8562.86±6.210.4050.68670.22±6.95*81.06±7.25*6.9110.00064.25±5.8563.75±5.760.3900.69872.52±6.57*83.14±7.26*6.9450.000

2.6 两组妊娠及复发情况比较 随访12 个月，研究组妊娠率高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组妊娠及复发情况比较[例（%）]

3 讨论

EMS的发病机制尚未完全明了，主要与内分泌失调、遗传、免疫功能异常等因素有关[7]。OEMC 是EMS 常见的一种类型，在EMS发病率高达40%左右，且发病人数逐年增加，并逐渐年轻化，严重影响患者身心健康[8]。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术逐渐成为OEMC 患者的主要治疗手段，具有术中出血少、创伤小、术野清晰、恢复快等优势，受到广大OEMC 患者及临床医师的好评[9～10]。但由于OEMC 导致解剖关系异常、盆腔粘连严重，导致手术难度较大，术中容易损伤卵巢组织，造成卵巢储备功能下降，甚至诱发卵巢早衰[11]。此外，EMS 经腹腔镜手术治疗后仍存在一定复发率，这可能是由于腹腔镜手术只是将肉眼可见的病灶范围进行清除，而残留的病灶或微小病灶，可在卵巢激素的刺激下继续生长增殖，进而导致复发。因此，需要在腹腔镜手术的基础上联合其他方式对OEMC 患者进行治疗，以增强疗效，改善预后。

本研究在腹腔镜手术的基础上联合GnRH-a 对OEMC 患者进行治疗，结果显示，研究组总有效率（95.12%）较对照组（78.05%）高；两组治疗后1、3、6个月的VAS 评分均降低，且研究组低于对照组；两组治疗后6 个月血清E2、LH、FSH 水平均降低，且研究组低于对照组；两组治疗后6 个月生活质量QOL-BREF 各项评分均提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。陈敏[12]研究发现，采用腹腔镜手术联合GnRH-a 治疗OEMC，可有效降低血清E2水平，这与本研究结果基本一致。说明该联合治疗方案疗效确切，可有效减轻OEMC 患者疼痛程度，调节性激素水平，提升生活质量。分析原因在于，作为天然促性腺激素释放的同工异体，GnRH-a 可通过与GnRH 受体相结合，抑制卵巢释放雌孕激素，进而使子宫内膜萎缩[13]。同时GnRH-a对异位病灶具有一定抑制作用，可加快异位病灶坏死，与腹腔镜手术联合，可有效提高异位病灶的清除率，进而提升临床疗效，改善患者生活质量[14～15]。

OEMC 患者大多为年轻女性，大部分患者需要保留生育功能，而良好的卵巢储备功能是维持生育功能的基础[16]。卵巢储备功能的维持与卵巢组织的保留密切相关，但腹腔镜手术操作过程中易损伤正常卵巢组织，导致卵巢组织被破坏，进而损害卵巢储备功能。同时，手术过程中电凝止血等操作也会增加损伤范围，影响卵巢血供，且生长卵泡将在剥离卵巢囊肿时被移除，进而降低卵巢储备功能。此外，术后不可逆的机械性卵巢损伤，会导致局部继发性缺乏，增加炎症细胞因子的分泌，再加上盆腔手术伤口感染导致卵巢周围组织纤维化，进一步降低卵巢储备功能。PSV、AFC、AMH 是评价患者卵巢储备功能的常见指标，通过检测这些指标的变化情况，可反映机体卵巢储备功能状态[17]。本研究结果显示，与治疗前相比较，两组治疗后6 个月AMH 水平均降低，对照组PSV 降低，研究组AFC 升高；治疗后6 个月，研究组PSV、AFC、AMH 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明腹腔镜手术联合GnRH-a可有效减少对OEMC 患者卵巢储备功能的损伤。这可能是由于腹腔镜手术联合GnRH-a 可导致暂时性卵巢休眠，减少子宫和盆腔的血液供应，抑制术后伤口炎症细胞因子的分泌，有助于术后卵巢的修复，进而改善卵巢储备功能。另外，本研究发现，研究组妊娠率（39.02%）较对照组（17.07%）高，而复发率（2.44%）较对照组（19.51%）低（P＜0.05），说明该联合治疗方案有助于改善OEMC 患者生育能力，且不易复发，有助于改善预后。

综上所述，腹腔镜手术联合GnRH-a 治疗OEMC 疗效确切，可有效调节性激素水平，减轻疼痛，提高妊娠率，减少复发，改善生活质量，且对卵巢储备功能的影响较小，优势较为显著。但由于本研究收集病例数量较少、来源单一，且未对腹腔镜手术联合GnRH-a 治疗OEMC 的远期预后情况进行评估。未来将开展大样本量、多中心研究深入探讨。