消化内镜检查诊治肝硬化上消化道出血的最佳时机

王楠楠

（河南省南阳市中心医院内镜诊疗部 南阳 473000）

肝硬化属于临床常见的一种慢性进行性疾病，通常是由一种或多种病因长期或反复作用所致，主要临床表现为弥漫性肝损害、门静脉高压等，若未及时治疗，晚期可伴上消化道出血、继发性感染以及肝性脑病等一系列并发症，其中上消化道出血具有较高的致死率[1～2]。消化内镜检查是现阶段临床诊治上消化道出血的有效方法，可明确出血部位与原因，并及时进行止血处理，获得良好止血效果，降低患者病死风险[3]。但消化内镜检查终究属于一种侵入性操作，将其应用于上消化道出血诊疗中需充分考虑诊疗难度及风险，截止至今在其诊治时机选择方面还有一定争议性。目前，已有诸多研究证实了尽早借助内镜明确出血部位并及时止血有重要意义[4～5]。但相关研究未能明确早期消化内镜检查并止血对再出血率、病死率的影响[6]。本研究选取84 例肝硬化上消化道出血患者，探讨消化内镜不同检查时机对患者预后的影响，旨在寻找其最佳时机。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年12月河南省南阳市中心医院收治的84 例肝硬化上消化道出血患者，根据消化内镜检查时机不同分为早期组（出血时间＜8 h）、中期组（出血时间8～24 h）、晚期组（出血时间24～48 h），各28 例。早期组男18 例，女10 例；年龄44～72 岁，平均（56.83±9.12）岁；肝硬化类型：乙肝肝硬化16 例，酒精性肝硬化5 例，丙肝肝硬化4 例，自身免疫性肝硬化2 例，原发性胆汁性肝硬化1 例；出血原因：食管静脉曲张破裂出血22例，门脉高压性胃出血3 例，急性胃黏膜病变2 例，消化性溃疡出血1 例；上消化道出血史：无21 例，有7 例。中期组男16 例，女12 例；年龄42～75 岁，平均（56.95±8.30）岁；肝硬化类型：乙肝肝硬化15 例，酒精性肝硬化5 例，丙肝肝硬化5 例，自身免疫性肝硬化2 例，原发性胆汁性肝硬化1 例；出血原因：食管静脉曲张破裂出血20 例，门脉高压性胃出血4 例，急性胃黏膜病变2 例，消化性溃疡出血2 例；上消化道出血史：无22 例，有6 例。晚期组男17 例，女11例；年龄41～78 岁，平均（56.72±9.55）岁；肝硬化类型：乙肝肝硬化17 例，酒精性肝硬化6 例，丙肝肝硬化3 例，自身免疫性肝硬化1 例，原发性胆汁性肝硬化1 例；出血原因：食管静脉曲张破裂出血19 例，门脉高压性胃出血5 例，急性胃黏膜病变2 例，消化性溃疡出血2 例；上消化道出血史：无21 例，有7 例。三组性别、年龄、肝硬化类型、出血原因等基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会审核（批号：伦理字201900254 号）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：顺利完成消化内镜下止血诊治；年龄40～80 岁；对本研究所用麻药、治疗药物等无过敏反应；自愿签署知情同意书。（2）排除标准：有肝癌、胃癌或是严重胃溃疡者；无法耐受消化内镜诊治者；研究期间主动或被动退出者。

1.3 治疗方法 所有患者到院后，详细了解其病史，给予心电图和血常规、尿常规等实验室常规检查。同时指导患者禁食禁饮，并给予补液、对症治疗等，对于血压过低者可采用多巴胺联合质子泵抑制剂进行治疗。在消化内镜检查前指导患者服用一定量0.1%达克罗宁表麻剂以局麻咽喉部位，待患者各项生命体征趋于稳定后给予消化内镜检查。早期组、中期组及晚期组患者分别在出血时间＜8 h、8～24 h及24～48 h 进行检查，所用仪器为日本Olympus GIF260 型电子胃镜检查仪，并使用其配套注射针，通过检查发现出血部位后先向该部位喷洒1:10000肾上腺素盐水，然后对食管静脉曲张破裂出血患者使用COOK 公司生产的6 环套扎器对出血部位进行套扎，并打上组织胶；而对其他出血患者通过内镜活检道置入钛夹与相应推送器给予内镜下止血，接着于直视下将钛夹瞄准出血部位缓缓按下再逐渐加压及收紧，对出血口进行夹闭完成后使用一定量0.9%氯化钠注射液进行冲洗并吸除干净，确定不存在活动性出血后，常规留置引流管，治疗完成。

1.4 观察指标 （1）出血部位检出率：比较三组出血部位检出率，如内镜检查持续时间＞30 min 未明确出血部位可判断为未检出。（2）治疗情况：比较三组止血成功率、再出血率、输血量、住院时间及治疗费用。止血成功标准参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[7]制定，当消化内镜诊治72 h 内患者呕血、黑便等症状完全消失，且粪便隐血检查结果转阴，同时消化内镜检查出血部位未发现新鲜血液，生命体征复常即可判断为止血成功；止血成功者可按实际情况继续给予消化内镜检查，并进行二级预防性治疗；而对于止血不成功者要再次进行对症+消化内镜辅助性治疗。再出血判断标准如下，在止血成功后患者再出现呕血、黑便等症状，且血流动力学无法保持稳定状态，引流液由清澈变为咖啡色或是血色。比较三组早期（止血后72 h 至6周）、晚期（止血后6 周至12 个月）再出血率。（3）并发症：记录三组消化内镜诊治后1 周内出现感染、穿孔、胸痛及栓塞等并发症发生情况。（4）病死率：治疗后对三组患者随访12 个月，随访频率与方式如下，1周内（住院期间）每日随访，1～2 个月内每周进行上门随访，3～12 个月内每个月进行电话随访。比较三组早期（1 周内）、晚期（1 周至12 个月）病死率。

1.5 统计学分析 采用SPSS23.0 软件分析处理数据。计量资料（输血量、住院时间及治疗费用等）以（±s）表示，采用t检验；计数资料（出血部位检出率、止血成功率、再出血率、并发症及病死率）以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组出血部位检出率比较 早期组出血部位检出率较中期组、晚期组更高（P＜0.05）；中期组、晚期组出血部位检出率相当（P＞0.05）。见表1。

表1 三组出血部位检出率比较[例（%）]

2.2 三组治疗情况比较 早期组止血成功率较晚期组更高，再出血率较晚期组更低（P＜0.05）；中期组与早期组及晚期组止血成功率、再出血率均相当（P＞0.05）；三组输血量、住院时间及治疗费用相比，早期组＜中期组＜晚期组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组治疗情况比较（±s）

表2 三组治疗情况比较（±s）

注：和中期组比，*P＜0.05；和晚期组比，#P＜0.05。

组别n止血成功[例（%）]再出血[例（%）]早期晚期输血量（ml）住院时间（d） 治疗费用（万元）早期组中期组晚期组28282828（100.00）#27（96.43）22（78.57）0（0.00）#3（10.71）6（21.43）2（7.14）#4（14.29）9（32.14）202.38±32.10*#312.55±45.85#535.76±56.837.72±1.40*#11.32±1.89#12.87±2.101.97±0.13*#2.58±0.21#3.68±0.33

2.3 三组并发症比较 三组并发症发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组并发症比较[例（%）]

2.4 三组病死率比较 三组早期、晚期及总病死率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组病死率比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着内镜技术的持续发展与完善，消化内镜检查已被广泛应用于肝硬化上消化道出血的诊治工作中，其临床价值深受临床医师及患者认可[8～9]。但对消化内镜检查的时机选择上仍存在不同见解，有学者指出一旦出现上消化道出血要尽早给予消化内镜检查并止血，通常主张在出血后8 h 内，认为早期出血范围较小，借助消化内镜寻找出血部位的难度较低，以便于更早给予止血治疗，降低出血量与输血量，促进预后改善[10～11]。还有学者指出，考虑到风险、操作难度等方面因素，不可过早给予消化内镜检查，认为肝硬化上消化道出血患者的早期出血量较大，机体血容量状态欠佳，且生命体征欠稳定，病情相对凶险，再加之患者受病情影响情绪不稳定，且常伴恶心呕吐等胃肠道反应，无法有效配合消化内镜检查，情况严重时还可能加剧出血症状，存在较大的操作风险；同时，由于早期出血较多，消化内镜检查时无法获取清晰视野，导致治疗难度上升[12]。目前，针对上消化道出血的诊治指南也未明确消化内镜检查最佳时机，只建议临床以合适时机给予检查。因此，为肝硬化上消化道出血患者寻找消化内镜检查的最佳时机成为临床研究的重要内容之一。

本研究结果显示，早期组出血部位检出率较中期组、晚期组更高，中期组、晚期组出血部位检出率相当，提示在出血后8 h 内给予消化内镜检查有利于出血部位的检出。究其原因在于早期出血通常源于活动性出血部位，具有较为明显的出血特点，有助于消化内镜检出，而在出血时间逐渐延长后，出血部位可能缩小甚至自行愈合，不利于检出及止血处理[13]。本研究结果显示，早期组止血成功率较晚期组更高，再出血率较晚期组更低；中期组与早期组及晚期组止血成功率、再出血率均相当。与沈敏等[14]研究结果具有一致性。提示在出血后8 h 内给予消化内镜检查可有效提高止血成功率，降低再出血风险。究其原因在于隐性出血部位对止血效果存在重要影响，而早期消化内镜检查可有效降低出血部位的漏检率，获得更好的止血效果，同时止血后及时进行二级预防性治疗，有助于减少再出血的发生[15～16]。本研究结果显示，三组输血量、住院时间及治疗费用相比，早期组＜中期组＜晚期组，这主要与三组止血成功率、再出血率有关，提示在出血后8 h 内给予消化内镜检查有助于减少输血量，缩短住院时间，进而节省治疗费用。本研究结果还显示，三组并发症总发生率、病死率相当，提示早期进行消化内镜检查不会导致并发症增多，也不会对病死率造成明显影响。但本研究也有一定不足之处，比如仅有84 例患者，且仅随访12 个月，存在病例数量少、随访时间短等问题，可能会造成研究结果产生一定偏倚，日后会针对上述问题展开进一步探讨。

综上所述，消化内镜不同检查时机可对肝硬化上消化道出血患者的诊疗效果产生一定影响，在出血后8 h 内进行检查有助于提高出血部位检出率，改善止血效果，降低再出血风险，缩短康复时间，减轻患者经济负担。