氢吗啡酮与舒芬太尼静脉自控镇痛对骨科老年患者术后镇痛、谵妄的影响对比

张艳

（河南省商丘市柘城中医院麻醉科 柘城 476200）

骨科手术创伤大，患者在麻醉效果逐渐消失后会伴有强烈的疼痛感。老年患者的神经与运动系统功能减退明显，术后常并发中枢神经性并发症。其中谵妄是老年患者术后最为常见的并发症之一，不仅会延长患者的住院时间，还会增加住院期间的病死率[1]。国内有学者研究发现，疼痛是老年手术患者术后谵妄发生的危险因素，且与活动性疼痛相比，静息性疼痛与谵妄发生风险的关系更为密切[2]。因此，有效术后静脉镇痛对缓解骨科老年手术患者疼痛程度、预防谵妄发生具有重要意义。自控静脉镇痛（PCIA）是目前常见的镇痛方式，可通过计算机控制微量泵向体内静脉注射设定剂量药物，从而满足患者不同时刻、不同强度的镇痛要求。但由于镇痛药物的选择不同，镇痛的效果也存在一定差异[3]。舒芬太尼为常用镇痛药物，主要作用于μ 阿片受体，具有镇痛强度高且持续时间长的优势[4]。氢吗啡酮为纯μ阿片类受体激动剂，其镇痛效果约为吗啡的8～10倍，可提供有效的镇痛镇静效果[5]。本研究对比氢吗啡酮与舒芬太尼静脉自控镇痛在骨科老年患者中应用的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院骨科2019年4月至2021年4月收治的行手术治疗的老年患者76 例，按简单随机化法分为两组。A 组38 例，男23 例，女15 例；年龄65～80 岁，平均（71.36±5.83）岁；体质量指数（BMI）18.3～26.1 kg/m2，平均（22.32±1.86）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级17 例，Ⅱ级21例；骨折部位：股骨骨折22 例，胫骨骨折16 例；骨折类型：开放性骨折19 例，闭合性骨折19 例。B 组38例，男20 例，女18 例；年龄66～87 岁，平均（71.99±4.88）岁；BMI 18.0～26.3 kg/m2，平均（22.27±1.74）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级19 例，Ⅱ级19 例；骨折部位：股骨骨折20 例，胫骨骨折18 例；骨折类型：开放性骨折21 例，闭合性骨折17 例。两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：接受手术治疗且无禁忌证；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄≥65 岁；签署知情同意书。（2）排除标准：既往有骨科手术史者；对本研究药物过敏者；急诊治疗者；术前合并严重精神功能障碍无法配合治疗者。

1.3 治疗方法 两组均接受手术治疗。A 组在缝皮时硬膜外给予舒芬太尼注射液（国药准字H20054172）10 μg+0.375%罗哌卡因（国药准字H20113463）3 ml 生理盐水稀释后连接自控镇痛泵。B 组给予盐酸氢吗啡酮注射液（国药准字H20120095）+3 ml 0.375%罗哌卡因连接自控镇痛泵。两组自控给液剂量为0.5 ml/次，给液间隔时间为15 min。

1.4 观察指标 （1）PCIA 使用情况。记录两组自动进药量、按压次数、实际有效进药次数。（2）镇痛与镇静评分。对比两组术后6 h、12 h、24 h 视觉模拟评分（VAS）与Ramsay 镇静评分。VAS 评分按照0～10 分进行评估，0 分表示无疼痛，10 分表示无法忍受的剧烈疼痛，分值低、疼痛轻。镇静采用Ramsay 评分进行评估，不安静、烦躁为1 分；安静合作为2 分；嗜睡，可听从指令为3 分；睡眠状态，但可唤醒为4 分；睡眠状态，反应迟钝，需强刺激后有反应为5 分；对刺激无反应为6 分。（3）炎症因子水平。于术毕即刻、术后48 h 收集两组空腹静脉血5 ml，加入肝素钠抗凝后室温下静置分层，低速离心处理取血清待检。采用酶联免疫吸附实验（ELISA）检测血清白细胞介素-6（IL-6）、单核细胞趋化因子蛋白（MCP-1）、高迁移率族蛋白（HMGB-1）水平。（4）谵妄发生情况。参照《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》[6]中相关标准进行筛查。（5）不良反应发生情况。包括嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐等。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件处理数据。PCIA 使用情况、VAS 评分、Ramsay 评分、致炎因子水平等计量资料以（±s）表示，行t检验；谵妄及不良反应发生率等计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PCIA 使用情况对比 B 组自动进药量、按压次数及实际有效进药次数均较A 组少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组PCIA 使用情况对比（±s）

组别n自动进药量（ml）实际有效进药次数（次）A 组B 组按压次数（次）3838 t P 58.36±3.2452.41±2.888.4610.0007.34±0.215.84±0.3025.2500.0006.21±0.155.18±0.2025.3970.000

2.2 两组镇痛与镇静评分对比 两组术后6 h VAS、Ramsay 评分对比无显著性差异（P＞0.05）；两组术后12 h、24 h VAS、Ramsay 评分较术后6 h 升高，但B 组低于A 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间点VAS、Ramsay 评分对比（分，±s）

表2 两组术后不同时间点VAS、Ramsay 评分对比（分，±s）

注：与本组术后6 h 相比，*P＜0.05。

组别nVAS评分术后6 h术后12 h术后24 h Ramsay评分术后6 h术后12 h术后24 h A 组B 组3838 t P 2.83±0.212.78±0.230.9900.3263.58±0.21*2.79±0.19*17.1960.0003.75±0.18*3.14±0.20*13.9750.0002.31±0.162.28±0.150.8430.4022.85±0.16*2.13±0.14*20.8760.0002.53±0.10*2.21±0.17*10.0020.000

2.3 两组致炎因子水平对比 两组术毕即刻IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平对比无显著性差异（P＞0.05）；两组术后48 h IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平较术毕即刻低，且B 组低于A 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后致炎因子水平对比（±s）

表3 两组治疗前后致炎因子水平对比（±s）

组别nIL-6（pg/ml）术毕即刻术后48 h HMGB-1（ng/ml）术毕即刻术后48 h A 组B 组MCP-1（ng/ml）术毕即刻术后48 h 3838 t P 162.38±15.84158.64±14.781.0640.29175.84±10.72*43.58±8.67*14.4240.00024.68±3.4125.72±3.581.2970.19916.26±2.41*10.34±1.85*12.0120.00018.23±2.1818.31±2.160.1610.87310.54±1.63*4.97±0.58*19.8460.000

2.4 两组谵妄发生情况对比 B 组术后24 h、48 h谵妄发生率（5.26%、2.63%） 较A 组（21.05%、18.42%）低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后24 h、48 h 谵妄发生情况对比[例（%）]

2.5 两组不良反应发生情况对比 B 组不良反应发生率（5.26%）与A 组（18.42%）相比，无显著性差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

老年患者由于合并诸多疾病且存在骨质疏松，在受到直接、间接性暴力或积累性劳损后可发生严重的骨折，需及时采取手术治疗。部分老年患者因机体与多脏器功能衰退，在接受麻醉与手术时耐受性较差，增加了围术期风险[7]。此外，由于骨膜内的神经及血管较为丰富，其疼痛的敏感程度比脏器更为敏感，故术后有效的镇痛意义重大。有研究报道，老年骨折患者术后谵妄的发生率相对较高，且高龄与术后疼痛程度均是影响谵妄发生的高危因素[8]。因此，给予骨科老年手术患者合理有效的镇痛对降低谵妄的发生率、缓解疼痛程度具有重要意义。

临床对于骨科手术多采用硬膜外或腰硬联合麻醉，而术后给予静脉自控镇痛是缓解患者疼痛程度的首选方案。静脉自控镇痛是在医师设置范围内，由患者根据自身需求进行给药，从而缓解疼痛程度[9]。目前，临床多采用阿片类及芬太尼类药物进行术后镇痛，通过对激动阿片μ 受体产生作用而发挥强效的镇痛效果[10]。本研究结果显示，B 组自动进药量、按压次数及实际有效进药次数均较A 组少，且B 组术后12 h 与24 h 的VAS、Ramsay 评分低于A 组，提示氢吗啡酮静脉自控镇痛应用于骨科老年患者术后可提高镇痛、镇静效果。分析原因可能是，舒芬太尼为高效阿片受体激动剂，经静脉给药后血流动力学相对稳定，能够迅速兴奋μ 受体达到药物峰值。但由于代谢相对较快，在停药后镇痛的效果可能消退较快，从而出现急性疼痛[11]。而氢吗啡酮为临床应用较为广泛的强效麻醉镇痛药物，其拥有与吗啡相似的作用机制，可作用于μ 受体且对δ 受体也可起到一定激动作用。另外，氢吗啡酮具有亲脂性，通过血脑屏障相对容易，且易与血浆蛋白相结合，持续作用时间相对较长，保证了长期镇痛效果[12]。

手术的创伤与术后疼痛可增加机体的应激反应，直接增加全身炎症反应水平。而炎症介质大量释放后可进一步增加疼痛感觉神经纤维的敏感性，降低疼痛阈值，从而形成恶性循环[13]。IL-6 为促炎因子，在诱导中性粒细胞聚集并扩大炎症反应上具有重要意义；MCP-1 与HMGB-1 是新型促炎因子，在机体炎症反应发生后合成增加并迅速释放进入血液，与炎症程度呈正相关[14]。本研究结果显示，两组术后48 h IL-6、MCP-1、HMGB-1 水平比术毕即刻低，且B 组低于A 组，提示与舒芬太尼相比，氢吗啡酮静脉自控镇痛可降低骨科老年手术患者的致炎因子水平，这可能也是其发挥镇痛效果的作用机制之一。罗良英等[15]采用氢吗啡酮联合罗哌卡因对骨折患者进行镇痛干预发现，氢吗啡酮可有效缓解患者的疼痛程度，抑制全身炎症与应激反应，这与本研究结果近似。本研究结果还发现，B 组术后24 h 与48 h 的谵妄发生率较A 组低，而两组不良反应发生率对比无显著性差异，这可能与盐酸氢吗啡酮减少了阿片类药物的使用剂量，从而降低谵妄的发生风险有关。

综上所述，相比舒芬太尼，氢吗啡酮泵入静脉自控镇痛应用于骨科老年患者术后镇痛、镇静效果更明显，可降低致炎因子水平，减少术后谵妄的发生。