重复经颅磁刺激联合强化核心肌力训练在脑卒中后上肢功能康复中的作用

李旻瑶

（南京医科大学第二附属医院康复医学科 江苏南京 210013）

脑卒中是临床常见的一种脑血管疾病，具有较高的发病率、致残率及病死率，超过50%的患者会遗留上肢功能障碍，且上肢功能障碍往往较下肢严重，康复难度较大，导致患者日常生活能力下降[1]。相关研究发现，中枢神经系统具有可塑性、重建性，而有效的康复训练有助于促进神经元再生[2]。强化核心肌力训练可有效保证躯干周围肌群处于稳定状态，有助于上肢功能康复[3]。作为一种新型无痛无创技术，重复经颅磁刺激（rTMS）为神经康复治疗提供了新途径，在多种疾病的康复中应用效果较好[4～5]。本研究从上肢功能、关节活动度、神经传导速度、肌力、日常生活能力等方面，探讨rTMS 联合强化核心肌力训练在脑卒中患者中应用的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月至2022年5月于医院接受康复治疗的脑卒中患者90 例，按随机数字表法进行分组。对照组45 例，男26 例、女19 例；年龄47～75 岁，平均（59.66±7.24）岁；脑卒中类型：缺血性33 例、出血性12 例；平均体质量指数（24.58±2.33）kg/m2；患侧：左侧25 例、右侧20 例；平均病程（35.78±5.11）d。研究组45 例，男28 例、女17 例；年龄49～78 岁，平均（60.38±7.54）岁；脑卒中类型：缺血性31 例、出血性14 例；平均体质量指数（24.79±2.41）kg/m2；患侧：左侧24 例、右侧21例；平均病程（35.21±5.45）d。两组性别、年龄、脑卒中类型、体质量指数、患侧、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：伦理字202000315号）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合脑卒中诊断标准[6]，且经颅脑MRI 或CT 检查证实；年龄40～80 岁；对研究内容知情，自愿签署知情同意书；依从性良好，可配合完成本研究；合并上肢功能障碍，生命体征稳定。（2）排除标准：合并多发性硬化等其他神经系统疾病；合并严重感觉功能异常及认知功能异常；病程＞3 个月；合并肘关节或肩关节脱位、上肢外伤；合并严重脏器功能障碍。

1.3 治疗方法 两组均给予营养神经、改善微循环等治疗，并给予患肢主被动训练、坐立平衡训练、床旁坐站训练等。对照组另给予强化核心肌力训练。（1）桥式训练。选择仰卧位，将肩、足作为身体支点，屈膝关节90°，逐渐抬起臀部、肩部和膝关节，离开床面，当恢复良好后可将一侧足部抬起并伸直。（2）躯干前屈训练。选择仰卧位，固定好下肢，将Bobath握手放置于颈部后方，缓慢抬起上身。（3）躯干旋转训练。选择仰卧位，固定好下肢，双手交叉放于头部后方，抬起胸廓进行左右旋转训练。（4）骨盆旋转训练。选择仰卧位，进行骨盆左右旋转训练；选择坐位，分别进行骨盆向前后左右倾斜训练。上述训练每个动作重复10～15 次，每个动作维持10～15 s，动作间隔15～20 s，2 次/d。研究组在对照组基础上采用rTMS 治疗。采用北京耀洋康达医疗仪器有限公司KT-90 A 型神经肌肉电刺激仪，将线圈以“8”字形绕在非患侧初级运动皮质区，刺激参数设置为：刺激频率1 Hz，刺激强度90%，脉冲强度3 T，无间断刺激。治疗时间20 min/次，1 次/d，每周治疗6 d。两组均治疗12 周。

1.4 观察指标（1） 上肢功能。分别采用Fugl-Meyer 上肢功能量表（FMA）、Wolf 运动功能量表（WMFT）对两组治疗前、治疗12 周后上肢功能进行评估。其中FMA 内容包含腕稳定性、有无反射活动、分离运动等33 个测评项目，总分0～66 分，评分高上肢功能好；WMFT 包含6 个上肢运动测评项目和9 个功能性条目，总分0～75 分，评分高上肢功能好。（2）关节活动度。采用量角器对两组治疗前、治疗12 周后患侧上肢腕关节背伸、肩关节外展关节活动度（AROM）进行测量，活动度大关节活动功能好。（3）神经传导速度。采用肌电图仪对两组治疗前、治疗12 周后正中神经和尺神经的感觉神经传导速度（SCV）、运动神经传导速度（MCV）进行检测。（4）肌力。采用徒手肌力量表（MMT）对两组治疗前、治疗12 周后肌力进行评估，总分0～5 分，评分高肌力强。（5）日常生活能力。采用改良的Barthel 指数量表（MBI）进行评估，评分高日常生活能力好。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析数据。FMA、WMFT 评分，AROM、SCV、MCV 水平，MMT、MBI 评分以（±s）表示，行t检验；计数资料采用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组上肢功能比较 两组治疗前FMA、WMFT 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12 周后FMA、WMFT 评分较治疗前提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组上肢功能比较（分，±s）

表1 两组上肢功能比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

WMFT治疗前治疗12周后对照组研究组组别nFMA治疗前治疗12周后4545 t P 38.21±3.1637.76±3.050.6870.49445.71±4.02*52.85±4.37*8.0660.00041.32±3.5941.84±3.750.6720.50354.65±5.17*66.84±6.32*10.0150.000

2.2 两组神经传导速度比较 两组治疗前正中神经、尺神经SCV、MCV 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12 周后正中神经、尺神经SCV、MCV 较治疗前提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组神经传导速度比较（m/s，±s）

表2 两组神经传导速度比较（m/s，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别n正中神经SCVMCV治疗前治疗12周后治疗前治疗12周后尺神经SCVMCV治疗前治疗12周后治疗前治疗12周后对照组研究组χ2 P 454538.21±2.0337.89±2.110.7330.46541.85±2.24*45.74±2.51*7.7570.00041.54±2.3641.79±2.180.5220.60344.06±2.57*47.39±2.86*5.8100.00036.69±1.8936.94±2.020.6060.54640.55±2.69*43.57±2.93*5.0930.00037.58±2.2137.89±2.33*0.6480.51941.05±2.87*44.18±2.55*5.4690.000

2.3 两组关节活动度比较 两组治疗前腕背伸、肩外展AROM 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12 周后腕背伸、肩外展AROM 较治疗前提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组关节活动度比较（°，±s）

表3 两组关节活动度比较（°，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

肩外展治疗前治疗12周后对照组研究组组别n腕背伸治疗前治疗12周后4545 t P 34.69±3.0534.92±3.130.3530.72549.18±3.29*58.77±5.18*10.4840.00061.85±5.2162.34±5.390.4380.66270.15±6.57*80.87±8.54*6.6740.000

2.4 两组肌力、 日常生活能力比较 两组治疗前MMT、MBI 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12 周后MMT、MBI 评分较治疗前提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组肌力、日常生活能力比较（分，±s）

表4 两组肌力、日常生活能力比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

MBI治疗前 治疗12 周后对照组研究组组别nMMT治疗前 治疗12 周后4545 t P 2.56±0.582.71±0.621.1850.2393.34±0.66*4.05±0.81*4.5580.00065.68±6.3566.45±7.110.5420.58972.65±7.65*80.54±8.24*4.7070.000

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的提高及人口老龄化加剧，脑卒中发病人数不断增加，不仅给患者带来痛苦，还给家庭及社会带来沉重的负担[7]。虽然脑卒中病死率不断下降，但仍有很多患者遗留肢体功能障碍，影响肢体活动功能，降低生活质量[8]。目前，临床多根据中枢神经系统损伤后系统内功能重组理论制定各种康复训练方案。现代康复医学认为，神经功能系统具有可塑性和重组性，通过康复训练方案刺激运动及感觉神经，可诱发神经元重组再生，重建神经系统，恢复正常的肌肉运动[9～10]。但目前针对脑卒中后上肢功能障碍的康复训练方案较多，疗效不一[11]。

本研究在脑卒中患者中采用rTMS 联合强化核心肌力训练进行康复治疗，结果显示，两组治疗12周后FMA、WMFT 评分，腕背伸、肩外展AROM，正中神经、尺神经SCV、MCV 水平，MMT、MBI 评分较治疗前提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明rTMS 联合强化核心肌力训练可有效促进脑卒中患者上肢功能康复，提高肌力，改善神经传导速度，提升日常生活能力。分析原因在于：脑卒中后上肢功能康复的关键在于核心肌力的提高。核心肌群是由骨盆和脊柱肌肉组成的整体，通过强化核心肌力训练，可有效提高上肢肌肉控制能力，促进上肢功能康复[12]。同时，由于大脑神经元具有可塑性和重组性的特点，通过多次反复的强化核心肌力训练，可有效促进神经元再生，重塑脑结构，为肢体提供稳定基础，进而促进上肢功能康复[13]。近年来，rTMS 被广泛应用于脑卒中患者的临床康复治疗中，显示出良好的应用前景[14]。rTMS 的神经康复机制是基于脑中枢的可塑性，正常情况下，大脑两侧M1 区神经保持平衡，通过互相抑制维持各自的功能。当脑卒中发生后，病灶区域皮质兴奋性下降，使两侧M1 区神经失衡，进而导致肢体功能障碍，这也是影响上肢功能康复的主要原因[15]。而rTMS 可有效刺激和抑制患侧、健侧半球皮质兴奋性，使两侧M1 区神经恢复平衡，进而促进上肢功能康复[16]。rTMS 的作用机制可能与以下几点有关：（1）rTMS可激活蛋白激酶A 和环磷腺苷效应元件结合蛋白的传导通路，诱发细胞效应，重建神经通路。（2）rTMS 可增强大脑皮质兴奋性，促进两侧M1 区神经恢复平衡。（3）rTMS 可诱发肌肉收缩，调节局部血流。（4）rTMS 可促进病灶周边区域内源性神经干细胞增殖，改善病灶区域肽类物质和神经递质的代谢。rTMS 联合强化核心肌力训练可发挥协同作用，从不同作用机制促进脑卒中后上肢功能康复。

综上所述，rTMS 联合强化核心肌力训练在脑卒中患者中应用的效果确切，可有效促进上肢功能康复，提高肌力，改善神经传导速度，提升日常生活能力，优势较为明显。但本研究病例来源单一、数量不多，且未对rTMS 联合强化核心肌力训练的远期应用效果进行评估，期待未来临床开展大规模研究进行深入探讨。