口腔洁含漱液联合牙周基础治疗对慢性牙周炎伴2 型糖尿病患者牙周状态及龈沟液炎症因子水平的影响

何翔，周洪玲，魏静，袁强华，申道南，左渝陵，吴也可（. 成都中医药大学临床医学院，四川 成都 6007；. 口腔疾病研究国家重点实验室，国家口腔疾病临床研究中心，四川大学华西口腔医院正畸科，四川 成都 600；. 成都中医药大学附属医院药剂科，四川 成都 6007；. 成都中医药大学附属医院口腔科，四川 成都 6007）

牙周炎是累及牙周支持组织的一种炎症性、破坏性疾病，其中以慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）最为常见，其致病机制是菌斑微生物及其产物长期作用于牙周组织，诱发机体产生免疫应答反应，进而使牙周组织发生进行性破坏造成牙周附着丧失和牙槽骨吸收，最终导致牙齿松动脱落，是成年人失牙的首位原因[1]。牙周炎属于中医学“牙宣”范畴，临床上表现为龈肉红肿、渗血溢脓、盲袋形成、牙根宣露、牙齿松动等症状[2]。牙周炎的危险因素包括菌斑、吸烟、糖尿病等。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者牙周炎发病率高于非糖尿病患者，同时还会增加重度牙周炎与难治性牙周炎的发生风险[3-4]。菌斑微生物是CP 伴T2DM 发病的始动因子。CP 伴T2DM 主要通过牙周基础治疗、手术治疗和全身/局部使用抗生素，但疗效仍不理想且存在较多副作用[5]。中医药从整体辨证论治出发，通过中药配伍达到个体化治疗效果，其优势越来越明显。近年来，在牙周基础治疗联合应用抗生素的基础上，广泛开展中西医结合内治法、外治法以及体质护理等手段，达到了降低炎性反应、调整菌群平衡、促进牙周组织再生乃至控制血糖的作用，且远期疗效好，弥补了西医治疗的不足[6]。

CP 伴T2DM 属中医“消瘅·牙宣”“消渴·牙宣”范畴，因气血阻滞，湿热壅聚，热毒炽盛，耗伤气阴，进而循经熏蒸牙龈，伤及龈肉血络，腐化渗脓渗血，久则龈萎根露，牙齿松动。国医大师刘敏如教授认为，湿热蕴毒，瘀血阻滞，耗伤气阴是CP 伴T2DM 的核心病机，清热解毒利湿，和血益气养阴是其治疗的关键，并拟定了口腔洁经验方。组方为土茯苓、黄精、蒲公英、马齿苋、仙鹤草、车前草、薏苡仁、川芎、川牛膝、海螵蛸、乌梅、甘草十二味中药。本课题组与医院药剂科制剂室联合研制出口腔洁含漱液，主要用于牙齿酸胀、咀嚼疼痛、口干口臭、龈肿齿衄溢脓，以及慢性牙周炎见上述证候者，在临床已应用数年，长期疗效显著，且未发现明显不良反应。本研究观察口腔洁含漱液治疗CP伴T2DM 的临床疗效，并检测龈沟液炎症因子的水平，为中西医结合治疗CP 伴T2DM 提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 选择2020 年9 月至2021 年12 月四川大学华西口腔医院牙周科和成都中医药大学附属医院口腔科门诊收治的CP 伴T2DM 患者60 例，随机分为观察组与对照组，每组30 例。牙周病变严重程度分为轻度（牙周袋深度＜4 mm，出现炎症反应和探诊出血）、中度（牙周袋深度4～6 mm，出现脓肿和牙齿轻度松动）和重度（牙周袋深度≥6 mm，出现牙根分叉病变）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组慢性牙周炎伴2 型糖尿病患者一般资料比较（±s）Tabel 1 Comparison of the general data between the two groups of patients with chronic periodontitis complicated with type 2 diabetes mellitus（T2DM）（±s）

表1 两组慢性牙周炎伴2 型糖尿病患者一般资料比较（±s）Tabel 1 Comparison of the general data between the two groups of patients with chronic periodontitis complicated with type 2 diabetes mellitus（T2DM）（±s）

组别观察组对照组例数/例30 30性别/例男10 12女20 18年龄/岁42 ～73 40 ～68平均年龄/岁56.8±10.5 55.2±10.2病程/年2 ～8 2 ～7平均病程/年4.8±0.8 4.6±0.8病变严重程度/例轻8 7中15 17重7 6

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）符合《中国2 型糖尿病防治指南》（2020 年版）中有关2 型糖尿病的诊断标准[7]；（2）符合2018 牙周病和植体周病国际新分类标准中有关CP 的诊断标准[1]：口内余留牙≥20 颗，且有不同程度的牙龈红肿、充血、糜烂，探诊牙龈出血，或伴牙松动、牙周溢脓，每个象限≥2 个患牙牙周探诊深度≥4 mm，X 线片显示牙槽骨有不同程度吸收；（3）符合CP 伴T2DM 的中医证候辨证标准[8]：主症为牙龈红肿、疼痛、溢脓、出血，口臭；次症口舌干燥，尿黄，便秘或便干；舌红，苔黄，脉数；（4）近6 个月内未接受牙周治疗；（5）符合赫尔辛基宣言，患者知情同意；（6）所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，同时临床试验获得成都中医药大学附属医院医院伦理委员会批准[实验伦理审查批准第（104）号]。

1.2.2 排除标准 （1）有吸烟史；（2）I 型糖尿病患者；（3）伴有糖尿病急性并发症者；（4）近3 个月内服用抗菌药物、免疫和激素类制剂者；（5）合并严重脏器功能障碍患者；（6）对口腔洁含漱液过敏者；（7）孕期或哺乳期女性；（8）做过牙周手术者。

1.3 治疗措施 两组患者均予以口腔卫生宣教、牙周基础治疗和控制血糖等措施，其中牙周基础治疗采用超声洁治器对患者进行龈上洁治、龈下刮治和根面平整，清除菌斑、软垢和牙石。对照组用0.9%氯化钠盐水（四川科伦药业股份有限公司，批号：国药准字H20083400）含漱，每次持续2～3 min，每日早、中、晚各1 次；观察组予以口腔洁含漱液含漱，一次用量25～30 mL，每次持续2～3 min，每日早、中、晚各1 次。两组治疗均持续4 周。口腔洁含漱液由土茯苓20 g、黄精20 g、蒲公英20 g、马齿苋20 g、仙鹤草15 g、车前草20 g、薏苡仁20 g、川芎10 g、川牛膝10 g、海螵蛸20 g、乌梅10 g、甘草10 g 组成，由本院制剂室制备。

1.4 观察指标和检测方法

1.4.1 中医证候积分[8]记录治疗前后两组牙龈肿痛、牙龈萎缩、口干舌燥、口臭、便秘的程度，分为无、轻、中、重4 级（-、+、+ +、+ + +），分别记为：0、1、2、3 分。

1.4.2 牙周状态相关指标 采用单盲法，于治疗前和治疗后2 周，由同一名医师按照《口腔预防医学》和《牙周病学》检测标准[9-10]，使用Williams 牙周探针，选择患者口内6 颗牙：11、31、16、46、26、36，每颗牙探诊6 个位点，评价治疗前后牙周状态相关指标：牙龈指数（gingival index，GI）、改良龈沟出血指数（modified sulcus bleeding index，mSBI）、牙周袋探诊深度（pocket probing depth，PD）、改良菌斑指数（modified plaque index，mPLI）、临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）、牙齿松动度（tooth mobility，TM）。

①GI：用Loe 和Silness 法，将每颗牙6 个位点的均值作为其GI 评分，每个患者的最终评分为6 个受检牙齿的GI 均值。评分标准：0 分：牙龈健康；1 分：牙龈轻度炎症，牙龈的颜色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血；2 分：牙龈中等炎症，牙龈色红，水肿光亮，探诊出血；3 分：牙龈严重炎症，牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向。

②mSBI：用Mazza 法。0 分：牙龈健康，探诊不出血；1 分：龈缘和龈乳头轻度炎症，轻探后不出血；2 分：牙龈有颜色改变、无水肿，探诊后点状出血：3 分：牙龈有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血溢出龈沟；4 分：牙龈有颜色改变、明显肿胀，有时有溃疡，有自发性出血。

③PD：牙龈边缘和牙周袋之间的距离（mm），将每颗牙6 个位点的最大值视为其PD 评分，每个患者的最终评分为6 个受检牙齿的PD 均值。

④mPLI：用Quegley-Hein 法。0 分：无菌斑；1 分：牙颈部可见点状散在菌斑；2 分：牙颈部可见点状菌斑，宽度不超过1 mm；3 分：菌斑覆盖牙面1/3；4 分：菌斑覆盖牙面1/3～2/3；5 分：菌斑超过牙面2/3。

⑤CAL：指釉牙骨质界至牙周袋底的距离（mm），统计方法同PD。

⑥TM：统计方法同GI。评分标准：0 分（0 度）：无松动；1 分（Ⅰ度）：颊（唇）舌方向松动；2 分（Ⅱ度）：颊（唇）舌和近远中方向均松动；3 分（Ⅲ度）：颊（唇）舌、近远中和垂直方向均出现松动。

1.4.3 龈沟液炎症细胞因子 治疗前后每位患者选择1 颗受检牙（首选右下第一磨牙，若缺失则选右下第二磨牙或左下第一磨牙），轻柔去除待测牙龈上大块结石，棉卷隔湿，三用气枪吹干，将已称质量的whatman 3#标准无菌滤纸条（2 mm × 10 mm）插入取样牙颊侧近中、中央、远中3 个位点的牙周袋内，微感阻力，静置30 s，取出滤纸条（若有血液和唾液污染，则弃置不用）。将同一患者的3 张滤纸条放入加有200 μL PBS 缓冲液的冻存管中，-70 ℃储存待测。采用酶联免疫吸附测定（ELISA）试剂盒检测样本中的肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1β（IL-1β）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）的浓度。

以上所有检查均由同一名高年资的主治医师完成，为避免研究者主观因素产生偏倚，试验采用单盲法。

1.4.4 疗效标准 参照《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[11]制定疗效标准。①显效：疼痛症状消失，全身不适症状明显缓解，患者牙龈炎症消退，无炎性物质渗出，PD 减少≥2 mm，mSBI、TM 减少≥2 分，咀嚼功能增强。②有效：牙龈肿痛基本消失或轻度疼痛，炎症有所改善，牙周基本无炎性渗出物，PD 减少1～2 mm，mSBI、TM 减少1～2 分，牙槽骨吸收情况趋于稳定，咀嚼功能较前有所改善。③无效：症状、体征、各项指标均与治疗前相似或反而加重。总有效率为显效率与有效率之和。

1.4.5 不良反应 观察并记录两组患者的不良事件。

1.5 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计分析软件，计数数据用百分比（%）表示，不良反应等数据采用χ2检验；计量数据用（±s）表示，中医证候积分、牙周状态、龈沟液细胞因子等数据，组间比较采用独立样本的t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候积分比较 治疗前两组病例的中医证候积分差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组、对照组牙龈肿痛、牙龈萎缩、口干舌燥、口臭、便秘各项积分均显著降低（P＜0.05），且观察组治疗后各项积分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组慢性牙周炎伴2 型糖尿病患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）Tabel 2 Comparison of TCM syndrome scores of pre- and posttreatment between the two groups of patients with CP complicated with T2DM（±s，scores）

表2 两组慢性牙周炎伴2 型糖尿病患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）Tabel 2 Comparison of TCM syndrome scores of pre- and posttreatment between the two groups of patients with CP complicated with T2DM（±s，scores）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

中医证候牙龈肿痛牙龈萎缩口干舌燥口臭便秘观察组（30 例）治疗前2.52±0.42 2.07±0.31 2.66±0.58 2.59±0.43 1.74±0.39治疗后0.44±0.06*#0.82±0.11*#0.56±0.19*#0.72±0.21*#1.17±0.25*#对照组（30 例）治疗前2.63±0.49 2.01±0.28 2.62±0.46 2.62±0.38 1.81±0.32治疗后0.81±0.13*1.33±0.25*0.88±0.10*1.05±0.31*1.49±0.33*

2.2 两组牙周状态相关指标比较 观察组、对照组患者治疗前牙周临床指标GI、mSBI、PD、mPLI、CAL、TM 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者受检牙齿治疗后的所有牙周临床指标较治疗前均有明显下降（P＜0.05），观察组GI、mSBI、mPLI、TM 较对照组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；而PD、CAL 治疗后组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组慢性牙周炎伴2 型糖尿病患者治疗前后牙周状态相关指标比较（±s）Tabel 3 Comparison of the periodontal status-related indicators of pre- and post-treatment between the two groups of patients with CP complicated with T2DM（±s）

表3 两组慢性牙周炎伴2 型糖尿病患者治疗前后牙周状态相关指标比较（±s）Tabel 3 Comparison of the periodontal status-related indicators of pre- and post-treatment between the two groups of patients with CP complicated with T2DM（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30 GI 3.05±0.42 0.91±0.14*#2.90±0.57 1.12±0.31*mSBI 3.38±0.45 1.39±0.27*#3.32±0.49 1.88±0.46*PD/mm 6.04±0.73 4.19±0.41*5.96±0.82 4.31±0.63*mPLI 2.77±0.36 0.78±0.26*#2.70±0.43 1.29±0.33*CAL/mm 1.59±0.34 1.22±0.16*1.63±0.28 1.35±0.24*TM/mm 1.42±0.17 0.73±0.29*#1.35±0.20 0.93±0.16*

2.3 两组龈沟液炎症因子比较 见表4。治疗前两组患者受检龈沟液各炎症细胞因子比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组、对照组牙龈沟液中TNF-α，IL-1β 和MMP-9 的水平较治疗前均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而且观察组治疗后各指标下降幅度优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组慢性牙周炎伴2 型糖尿病患者治疗前后龈沟液炎症因子比较（±s）Tabel 4 Comparison of the inflammatory cytokines at pre- and post-treatment in gingival crevicular fluid between the two groups of patients with CP complicated with T2DM（±s）

表4 两组慢性牙周炎伴2 型糖尿病患者治疗前后龈沟液炎症因子比较（±s）Tabel 4 Comparison of the inflammatory cytokines at pre- and post-treatment in gingival crevicular fluid between the two groups of patients with CP complicated with T2DM（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30 TNF-α/（ng·mL-1）0.83±0.21 0.42±0.11*#0.95±0.24 0.64±0.15*IL-1β/（pg·mL-1）48.37±5.48 11.67±2.76*#44.39±6.68 23.95±4.66*MMP-9/（pg·mL-1）112.51±21.68 59.34±12.59*#116.03±18.73 82.60±26.14*

2.4 两组临床疗效比较 观察组总有效率为96.7%，明显高于对照组的86.7%（P＜0.05）。见表5。

表5 两组慢性牙周炎伴2 型糖尿病患者临床疗效比较[例（%）]Tabel 5 Comparison of the clinical efficacy between the 2 groups of patients with CP and T2DM[例（%）]

3 讨论

糖尿病与牙周炎关系紧密，牙周炎已被公认为糖尿病的第6 大并发症[12]。牙周炎与全身疾病呈现双向关系，牙周健康与全身健康密不可分[13]。研究[14]表明，血糖控制不良是牙周炎的重要危险因素，糖尿病会增加牙周炎的患病率和严重程度，并且在T2DM患者中更为明显，二者存在明显的相关性。具体而言，长期血糖控制不佳会增加宿主对细菌的易感性，破坏牙周代谢平衡，促进菌斑堆积，加重牙周病变程度和微循环障碍，扰乱代谢功能；而牙周炎又会促进炎症介质释放，反过来增加T2DM 患者的胰岛素抵抗，抑制胰岛素分泌，进而升高血糖，增加并发症风险，形成恶性循环[15]。

目前，牙周基础治疗仍是大部分CP 伴T2DM 患者首选的口腔治疗手段，可通过清除菌斑微生物，短期内减轻牙周局部炎症，改善糖脂代谢，降低血液炎症指标以及糖化血红蛋白水平[16]。但糖尿病及牙周炎均为慢性疾病，亟需联合其他治疗以巩固疗效，防止复发。口服抗生素、含漱抗菌剂是牙周炎的主要西药治疗途径，虽能控制感染，但长时间、大剂量全身或局部使用抗菌药物会产生耐药菌株、诱导二次感染、引起胃肠道反应、导致菌群失调、破坏口腔微生态等副作用，且难以有效阻断骨吸收[17]。中医学秉承整体观念，既注重病灶局部，同时调节宿主整体防御功能，兼顾扶正与驱邪。中医药的内服、含漱或局部吹散在治疗牙周炎有悠久的历史，长期疗效明确，通过重建有利于牙周健康的微生态环境，延缓牙槽骨破坏，促进牙槽骨再生[18]。

国医大师刘敏如教授基于对糖尿病牙周炎“湿热蕴毒，瘀血阻滞，耗伤气阴”病机的深刻理解和多年临床经验，总结出口腔洁方，其能清热解毒、燥湿泻火，兼能调气和血、敛阴收疮，清补同用、收散合参，对人体气血阴阳脏腑功能进行整体调控，降低糖尿病患者血糖水平，还能维持牙周骨代谢平衡、延缓牙槽骨破坏、促进牙槽骨再生。本方以蒲公英、马齿苋清热解毒、消肿散结、凉血止血，共为君药；土茯苓解毒除湿，车前草清热利湿、凉血解毒，薏苡仁利水渗湿、解毒散结，此三味为臣药，合用增强清热燥湿解毒之功；佐以仙鹤草收敛止血与海螵蛸收湿敛疮，乌梅生津敛阴，川芎行气开郁，川牛膝逐瘀通经，黄精补气养阴，共行调气和血之用。诸药合用，共奏清热利湿解毒、调气和血敛疮之功。前期在临床上用于治疗胃火炽盛所致的牙龈肿痛、出血以及口臭等症，显示具有清热解毒，消肿止痛之功效。

本实验结果表明，观察组治疗后中医证候积分、牙周状态相关指标改善均明显优于对照组，表明口腔洁含漱液结合牙周基础治疗可显著缓解患者临床症状，改善牙周状态，降低牙周组织被破坏风险，延缓疾病进展。

TNF-α 和IL-1β 等炎症因子主要通过刺激T、B淋巴细胞增殖、产生免疫应答、诱导宿主炎症反应、促进骨及软骨破坏吸收，在糖尿病和牙周炎的发生发展过程中起着十分重要的作用[19]。龈沟液TNF-α 水平与T2DM 相关的全身性以及局部牙周组织的炎症状态均关系密切，与血清HbA1c 水平呈正相关[20]。IL-1β 是一种强大的炎性介质，T2DM 患者龈沟液IL-1β 水平显著高于非糖尿病患者，龈沟液IL-1β 水平可在一定程度上反映血糖的控制效果，且与反映牙周状态的GI、PD 等临床指标呈正相关[19]。MMP-9 是基质金属蛋白酶家族成员之一，由成纤维细胞、中性粒细胞等分泌，可降解细胞外基质成分以及Ⅳ型胶原蛋白，与牙周附着丧失和牙槽骨吸收关系密切[21]。本研究发现，观察组治疗后龈沟液TNF-α、IL-1β、MMP-9 水平显著低于对照组，提示口腔洁含漱液结合牙周基础治疗可降低龈沟液细胞因子水平，从而减弱炎症反应对牙周组织的破坏，缓解病原菌对机体免疫应答的激活作用，促进病情转归。

综上所述，口腔洁含漱液结合牙周基础治疗，可显著缓解CP 伴T2DM 患者症状，患者牙周状态显著改善，其机制可能是通过降低龈沟液TNF-α、IL-1β、MMP-9 水平，抑制炎症反应，从而有效控制疾病进展。