肝脏Laennec膜在腹腔镜下解剖性肝切除中研究进展

潘尚飞,储鸿鹏,王小明

(皖南医学院弋矶山医院肝胆外科,安徽 芜湖 241000)

肝癌作为世界上常见的恶性肿瘤之一,每年新发病例约占42%～50%[1],外科手术切除在治疗肝癌的方法中一直占据着不可或缺的地位,我国卫计委发布的原发性肝癌诊疗指南中就明确指出,肝脏储备功能良好的中国肝癌的分期方案(China liver cancer staging,CNLC)Ⅰa期、Ⅰb 期和Ⅱa期肝癌的首选治疗方式是手术切除,而其中解剖性肝切除更是根治性治疗肝脏恶性肿瘤的重要手段,特别是在病人远期生存方面具有显著优势[2]。但肝脏作为人体最大的实质性脏器,其独有的双重血供、精细的肝内脉管系统给手术带来了困难与挑战,特别是针对一些复杂性的肝脏切除手术,在手术入路的选择方面显得尤为重要。既往解剖性肝切除的手术入路主要可分为Glisson鞘入路[3]与肝静脉入路[4-5]。近年来,随着人体解剖学研究的不断深入,特别是对脏器精细解剖的深入探究,一些既往被忽视的解剖学标志现如今在外科手术中发挥着越来越重要的作用,甚至开辟出了新的手术方式及手术入路。具体在肝脏方面,随着肝脏Laennec膜解剖概念的提出到深入的研究探索,对肝脏切除手术的发展起到了越来越重要的作用,本文就肝脏Laennec膜在腹腔镜下解剖性肝切除中研究进行综述,归纳总结其研究进展。

1 肝脏Laennec膜的发现与探究

1.1 肝脏Laennec膜的发现1802年,法国医生R.T.H.Laennec[6]首次提出了肝脏Laennec膜,并将其描述为一层薄薄的纤维膜,覆盖在整个肝脏表面,包括肝裸区和胆囊床肝实质表面及Glisson鞘和肝静脉周围的肝实质表面,并且指出了肝Laennec膜与肝Glisson鞘是两个相对独立的系统,而非同一种纤维结缔组织。虽然提出至今已200多年,由于其过于菲薄,一直被肝脏外科手术医生将其与肝包膜或肝Glisson鞘膜混为一谈。

1.2 肝脏Laennec膜的论证及探究1954年,法国医生Couinaud C[7]在提出肝脏Couinaud分段同时证明了肝Laennec膜与Glisson鞘相互独立,两者并非相互连续成一体。2008年,日本医生Shogo Hayashi等[8]在对27具尸体的肝脏采用组织学弹力纤维和免疫组化检测后得出整个肝脏内外肝实质表面均存在一层菲薄的纤维膜,其在肝外与肝包膜紧密贴合但并非一体,在肝内与肝Glisson鞘及肝静脉并排走形且一直延伸至终末。此项研究有力的证明了肝脏Laennec膜是一个独立于肝包膜、肝Glisson鞘及肝静脉之外的结构。2017年,日本医生Atsushi Sugioka等[9]同样通过组织学研究论证了肝脏Laennec膜是一种独立于肝包膜、肝Glisson鞘及肝静脉之外,紧密包裹肝实质内外的一层纤维组织膜,甚至在既往学者认为不存在膜性结构的肝裸区也发现了肝脏Laennec膜的存在(图1、2),他还指出:在肝脏Laennec膜与Glisson鞘之间存在一个间隙,能够帮助术中分离出肝外Glisson鞘。2019年,余德才等[10-11]通过对10例肝移植的供体肝脏、受体病肝肝切除样本进行组织学研究,采用苏木精-伊红(H&E)(图3 A、D、G、J)、间苯二酚-碱性品红(R&F)(图3B、E、H、K)及平滑肌肌动蛋白(SMA)(图3 C、F、I、L)染色分别对肝脏裸区(图3A、B、C)、肝Glisson鞘(图3 D、E、F)、肝静脉(图3 G、H、I)及下腔静脉(图3 J、K、L)标本进行染色,充分证明了肝脏Laennec膜紧贴肝实质而存在,并通过组织学统计得出肝脏Laennec膜与肝Glisson鞘的平均间隙为(32.0±8.7)μm,与肝静脉的平均间隙为(26.0±6.3)μm,与下腔静脉的平均间隙为(29.0±7.0)μm。该间隙可以作为肝内外解剖手术的分离标记和入路选择,并在手术过程中能够有效减少肝脏脉管和肝实质的损伤。

图1 传统的肝脏解剖图

2 肝脏Laennec膜在腹腔镜下解剖性肝切除中的应用

1991年,美国妇产科医生Reich H等[12]在进行腹腔镜下妇科手术时发现肝脏浅表部位良性肿瘤并成功实施局部切除,这是目前世界上已知报道的首例腹腔镜下肝脏肿瘤切除术。1994年,我国周伟平教授等[13]报道了我国首例腹腔镜下肝脏肿瘤切除术。自2008年路易斯维尔腹腔镜肝脏切除术国际共识会议[14]后,因腹腔镜下肝切除术具有手术切口小、术后疼痛轻、术后住院时间短以及并发症发生率低等优点[15-16],其优势得到广大肝脏外科医师的认可,腹腔镜下肝切除术也迎来了快速蓬勃发展阶段。随着腹腔镜技术的发展以及肝脏手术技巧的精进,针对一些位置复杂或直径较大的肝脏肿瘤,解剖性肝切除在肝脏血流控制方面的优势逐渐显露出来[17]。

既往解剖性肝切除中最常用的入路选择为肝Glisson鞘入路[3]和肝静脉入路[4-5]。近年来,随着肝脏解剖学研究的不断深入,解剖性肝切除手术入路选择变得种类繁多,其中基于肝脏Laennec膜研究的进展,不少学者纷纷提出了以肝脏Laennec膜为核心的解剖性肝切除入路方法——肝脏Laennec膜入路[10-11,18]。

在实际手术操作中,术者可以结合肝Glisson鞘入路和肝静脉入路灵活采用肝脏Laennec膜入路,通过肝脏Laennec膜与肝Glisson鞘之间的间隙或者其与肝静脉之间的间隙,在肝实质破坏最少的情况下,从肝外至肝内游离解剖出肝Glisson鞘和肝静脉主干及主要分支,进而方便结扎病变肝脏所对应的血管,当病变肝段的流入道及流出道血流得到有效控制后,实现无血状态下肝切除[19-20]。同时精准的肝段血流阻断可以避免第一肝门整体阻断下正常肝脏组织的缺血再灌注损伤,有助于患者术后恢复。

Atsushi Sugioka等[9]于2017年基于肝脏Laennec膜提出了一种全新的Glisson鞘肝外分离解剖性肝切除术式。他提出,为了达到系统的、标准化的Glisson鞘肝外分离,必须识别“四个解剖标志”和“六个门(门Ⅰ-门Ⅵ)”,其中“四个解剖标志”为Arantius板、脐板(Umbilical plate)、胆囊板(Cystic plate)和尾状突肝蒂(Glissonean pedicle of the caudate process,G1c)。如图4所示,通过精确的连接其中两个门,可以实现肝外Glisson鞘的精准游离结扎,例如当进行肝左外叶切除时可以先找到门Ⅰ和门Ⅱ,再将两者之间的Glisson鞘结扎即可阻断肝左外叶的入肝血流;进行肝左内叶切除时可以结扎门Ⅱ和门Ⅲ之间的Glisson鞘;甚至在进行左半肝切除时可以结扎门Ⅰ和门Ⅲ之间的Glisson鞘。同理当我们进行肝右前叶切除时可以先找到门Ⅳ和门Ⅴ,再将两者之间的Glisson鞘结扎即可阻断肝右前叶的入肝血流;进行肝右后叶切除时可以结扎门Ⅴ和门Ⅵ之间的Glisson鞘;甚至在进行右半肝切除时可以结扎门Ⅳ和门Ⅵ之间的Glisson鞘。标准化游离结扎肝外Glisson鞘以及在阻断入肝血流时没有肝实质破坏是这种全新的手术方法所具有的两大显著优势。

图4:Atsushi Sugioka提出的“四个解剖标志”和“六个门(门Ⅰ-门Ⅵ)”

Hu Yue等[10]报道了84例以肝脏Laennec膜入路为基础的腹腔镜下解剖性肝切除术,其中男性32例、女性52例;平均年龄55.3岁;左半肝切除32例、肝右后叶切除26例、肝节段性切除26例;手术平均时间277.23 min,4例因出血无法控制中转开腹,平均住院时间9.8 d,4例术后发生胆漏但经治疗后均于1个月后痊愈。Hu Wei等[18]报道了15例以肝脏Laennec膜入路为基础的腹腔镜下左或右半肝切除术,其中男性4例、女性11例;平均年龄(62.1±6.5)岁;原发性肝癌9例、肝血管瘤4例、肝内胆管结石2例;左半肝切除11例、右半肝切除4例,手术平均时间(193±49)min;平均出血量(247±120)mL;术后平均住院时间(8.7±2.0)d;术后无胆漏和出血及死亡的发生。与肝脏Laennec膜入路相比较,Ji Hoon Kim[21]等报道了13例以肝脏Glisson鞘入路为基础的腹腔镜下右半肝切除术,中位手术时间为280 min(范围200～410 min),中位出血量为310 mL(范围120～600 mL),术后住院时间中位数为8 d(范围7～25 d)。Shaohe Wang[22]等报道了20例背侧入路联合Glisson鞘入路的腹腔镜下解剖性肝切除,其中男性8例、女性12例;平均年龄53.8岁;右半肝切除7例、肝右后叶切除7例、肝Ⅶ段切除6例;手术平均时间(306.0±58.2)min,平均出血量(412.5±255.4)mL;术后平均住院时间为10.2 d,术后2例患者出现一过性肝功能障碍,1例出现胸腔积液。W.Cheng[5]等报道了130例经肝静脉入路腹腔镜下解剖性肝切除术,平均手术时间(304.4±146.1)min;平均住院时间为(17.4±5.6)d,其中4例中转开放手术;术后出现胸腔积液4例、胆漏2例,伤口感染1例。由此可见,采用肝脏Laennec膜入路的腹腔镜下解剖性肝切除术具有可行性和有效性,此方法能有效缩短手术时间和术后住院时间等,并且能在很大程度上减少肝实质的损伤。肝脏Laennec膜作为一个解剖标志,有望促进肝脏外科医生对肝脏膜性解剖结构的理解以及腹腔镜下解剖性肝切除的发展。

3 总结与展望

虽然肝脏Laennec膜自提出至今已200多年,但人们对其研究仍处在起始阶段。近年来,随着腹腔镜显影设备、手术器械以及手术者水平的不断提升,特别是4K镜头、显示屏等技术,使得肝脏Laennec膜等这些细微结构变得清晰可见。终上所述,肝脏Laennec膜入路在肝切除术中可以更加标准的游离结扎肝Glisson鞘、减少肝实质的损伤、缩短手术时间和术后住院时间。目前腹腔镜下解剖性肝切除术的安全性和有效性已经得到了大家普遍的认可[23],相信未来随着肝脏Laennec膜研究的不断深入以及腹腔镜技术的不断发展,肝脏Laennec膜必将在腹腔镜下解剖性肝切除术中得到更为广泛的应用。