中医情志护理在脑卒中患者自我感受负担中的研究进展

敖琦雪,黄 洁,刘 雅,吴雪兰,马守亮

(安徽中医药大学 1.护理学院;2.第一附属医院护理部;3.第一附属医院脑病中心,安徽 合肥 230601)

脑卒中中医上又称“中风”,是因脑部血管阻塞或突然破裂导致血液不能流入大脑而引起的脑组织损伤或功能障碍的一组脑血管疾病,现已成为导致我国成年人致死和致残的首位病因[1]。我国每年新发脑卒中患者约300万人,其中约70%～80%的幸存者失去独立生活的能力[2],有40%以上的患者会出现重度致残,严重影响患者的生存质量,增加了社会的经济负担。脑卒中患者会因出现不同程度的吞咽、运动、言语、感觉等方面的功能障碍,需要依靠照顾者帮助,从而引起焦虑、抑郁、自卑等一连串的心理应激反应。脑卒中作为比较严重的应激源,给患者带来生理痛苦的同时,还易产生自我感受负担(Self-perceived burden,SPB),研究发现,约2/3的脑卒中患者存在SPB。SPB不但会影响患者的生理功能和心理状态,使患者的日常生活、认知功能、生活质量等方面出现不同程度的改变[3],严重者还会出现自杀的意念。研究发现,中医情志护理干预能明显改善脑卒中患者的负性情绪,提高日常生活活动能力。因此,本文就中医情志护理对在脑卒中患者SPB中的干预研究进行综述,为临床医护人员解决脑卒中患者SPB提供更多参考依据及有效干预方案。

1 SPB的概念框架

SPB是Cousineau等[4]于2003年提出,患者SPB的主要来源是在被照顾者照顾的过程中产生的消极情绪体验,这种负性情绪是构建自我感受负担的基本框架。SPB这一概念主要涉及两方面内容:⑴患者在被照顾者照顾下产生的依赖感和顾虑、内疚以及挫败等不良情绪;⑵患者担忧照顾者为了满足自己的照顾需求而给照顾者的身体、心理、经济等方面带来负担。2007年,Mcpherson等[5]在SPB原有基础上使用现象访谈法将其修订为照顾者在满足患者的照顾和护理需求的过程中,患者会因为自己对照顾者的依赖增强,担心会对照顾者产生不良影响,从而出现抑郁、痛苦、自责、尊严丧失等负面的情感反应。

2 SPB测量工具

目前临床常用的SPB测量工具有自我感受负担量表(self-perceived burden scale,SPBS)、症状与关注的半结构式访谈问卷(Semi-Structured Interview of Symptoms and Concerns,SISC)、癌症患者自我感受负担量表 (Self-perceived burden scale for cancer patients,SPBS-CP)。

2.1 SPBS该量表最初由美国学者Cousineau等于2003年开发编制,是当下被全世界研究者认可并广泛使用于测量SPB水平的测量工具。SPBS在研制初期包括25个条目,后来经过进一步精简,形成了10个条目、3个维度的版本。我国学者武燕燕[6]将此量表进行汉化、翻译,量表采用Likert 5级评分进行评定,“1分～5分”分别表示“从不、偶尔、有时、经常、总是”,得分高低与其自我感受负担严重程度成正比。该量表的内容效度为1,Cronbach’s α系数为0.91。

2.2 SISC该问卷由Wilson等[7]在2004年设计的半结构式访谈问卷,问卷包括疼痛、负担感及焦虑3个维度。问卷评估负担的严重程度采取Likert 7级评分法,“0分～6分”分别代表从“无”～“极其”,量表的总得分与患者的负担感程度成正比。该量表经验证后信效度虽好,但其稳定性与实用性较差,临床上不具推广价值。

2.3 SPBS-CP该量表是中国学者任延艳等[8]根据中国国情和癌症患者的情况所制定的,主要用于评估癌症患者。该量表共有21个条目,包括(家庭负担、经济负担、情感负担、照护负担和治疗负担)5个维度,应用Likert 5等级评分法,“1分～5分”分别表示“从不”～“总是”,得分越高表示患者负担感越重。该量表的Cronbach’s α系数为0.938,内容效度为0.81。但由于该量表主要针对癌症患者,对其他慢性疾病患者适用性不强。

3 中医情志护理

自古以来,情志就是指七情(喜怒忧思悲恐惊)和五志(喜怒忧思悲)。七情是人体脏腑精气和精神活动对外部刺激的反应,当情志变化过极时,会扰乱脏腑气机,耗损精气,影响正常功能,引发身心疾病。五志分属五脏,《黄帝内经》中所述:“心,在志为喜;肝,在志为怒;脾,在志为思;肺,在志为忧;肾,在志为恐”,其中喜、怒、忧、思、恐分别对应五脏,五志过极,超过正常承受范围,则会导致气机紊乱,引发情志病,损伤脏腑。中医情志护理即是在中医基础理论的基础上,利用各种手段和方法调节患者的情志,减轻负性情绪,从而使阴阳平衡,脏腑功能恢复正常。有文献证实[9],中医情志护理具有积极的干预效果,能明显提升患者对疾病的认知能力及适应能力,改善不良情绪,减轻躯体症状、提高生活质量。

4 中医情志护理在脑卒中患者SPB中的应用现状

4.1 情志与脑卒中患者SPB的关系近现代以来,越来越多的学者认为,脑主元神智力,统五脏之神而辖全身,协调人体身心健康。中风在发病上与中气、中忧、中恶相似,七情内伤易导致中风,引发心火暴甚、肝火炽盛、从而导致肝阳上亢、痰瘀阻塞。且患者卒中后,因忧思过多,易继发抑郁。研究证实,脑卒中属“因郁致病”范畴,忧思恼怒等七情内伤是主要诱因之一。许多中医名家常用疏肝解郁、熄风潜阳及理气化痰祛瘀等论治,多属从郁论治范畴。SPB是患者在患病过程中因担心自己会给照顾者的经济、生活、身体、情感等方面带来拖累而产生的一系列(包括愧疚、抑郁、忧虑、负罪感、自我感知降低等)心理反应。长久的SPB影响打破了患者接受与付出之间的平衡关系,导致患者出现焦虑、抑郁,降低其治疗依从性,甚至还会引起自杀[10]。

4.2 干预方法中医情志护理干预方法被越来越多的临床工作人员应用在脑卒中患者干预中,且效果显著,能明显改善患者的SPB,降低负性情绪,使患者产生积极心理,健康面对疾病,以促进病情恢复,达到身心合一。目前,应用在脑卒中患者中较为广泛的中医情志护理方法主要有情志相胜疗法、移情易性、关心体贴、说理开导等。

4.2.1 情志相胜疗法

4.2.1.1 以喜胜忧 《素问》中记载“怒则气上,喜则气缓,悲则气下”“悲胜怒”“喜胜忧”“思伤脾”“忧伤肺”等说法,明确反应情绪变化对五脏六腑的影响。中医名家认为肺五行属金,而悲(忧)伤肺,“喜胜忧”,喜五行火,火克金,表示可“以喜胜忧”的方式治疗悲伤、忧虑等负性情绪。彭玲[11]对40例脑卒中偏瘫患者采用“以喜胜忧”的干预方式进行研究,研究结果表示患者在经过针对性的4周干预后,其SAS、SDS评分均低于对照组,且生活质量得到了明显的提升。研究表示以“喜”可以刺激患者情绪体验,通过让患者回忆愉快的记忆,或看综艺、听笑话等开心的事情促进“喜”的产生,缓和气机运行的速度与强度,从而阻滞郁气上升,便可达到缓解悲伤、紧张的情绪体验。从现代医学角度出发,与人在感知喜悦开心时,会促进乙酰胆碱、血管加压素分泌,从而达到抗抑郁的目的。故医务人员或家属利用这一简便易行的方式让患者保持愉悦的心情,提升患者的主观幸福感,从而消除负性、消极的情绪。

4.2.1.2 以阳胜阴 《素问·阴阳应象大论》说道:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”,五脏与人体精气阴阳息息相关,而SPB与悲(忧)相似,在阴阳中属阴,具有收敛气机,故可通过调节阴阳从而舒缓气机,调节情志。穴位按摩是一种良性刺激,能够使机体发生变化,具有调和气血、改善气机、提升正气的作用。研究表明,在耳穴压豆的基础上联合穴位按摩应用于脑卒中患者,可有效改善患者焦虑、抑郁等负性情绪,其主要选穴为百会、肝俞、神门、内关等穴,按摩以上穴位,具有安定心神、醒脑开窍、理气疏郁、提升阳气的效果。另外,通过传统运动八段锦也可达到调节机体阴阳平衡、改善患者抑郁,从而降低SPB的效果[12]。

4.2.1.3 五行音乐 中医五行音乐疗法是在基于阴阳五行相生相克和中医辨证施护的基础上,将5种调式(角、徵、宫、商、羽)与五脏、五志相对应,以达到调摄情志,调节心神的传统音乐疗法[13]。角调为木音,入肝,可藏血摄魂,因其乐律生意盎然、朝气蓬勃的特点,可促进机体气血运行,达到疏肝解郁、安魂助眠的双重调节作用。在《灵枢·五音五味篇》中所记载:“角音调畅平和,善消忧郁”。已有研究证实对脑卒中患者实施五行音乐干预,通过在治疗时调暗灯光,选择音量为40～60 dB的角调式音乐,共治疗20次,其能有效改善患者抑郁情绪和睡眠状况,且对卒中患者的躯体症状也有明显改善。另外,五行音乐疗法对脑卒中后存在不良情志的患者具有正向作用,可减轻患者疾病负担;能够改变患者体内的白介素细胞水平,增强免疫,调节神经递质,以达到改变情志的效果。

4.2.2 移情易性法 脑卒中后的患者由于经常担心自己疾病的恢复情况和照顾者的经济、身体等忧思过度,极易产生消极的情绪体验和反应,护理人员可通过移情易性法干预患者的情绪。移情易性法即是通过一些干预手段转移或分散患者的注意力,从而改善情绪,消除负性心理的一种方法。可从患者兴趣爱好(艺术疗法)入手实施移情易性法,主要包括绘画疗法、娱乐疗法、音乐疗法及文学疗法等。研究[14]表明,对患者实施曼陀罗绘画疗法,有助于帮助其提高战胜疾病的信心,在绘画过程中能使心境平和,情绪得到释放,激发个人潜能。移情易性法还适合于团体治疗,也可以是联合多种方式进行干预,根据患者实施的心理状况个体化的采用该方法,针对性改善患SPB水平。

4.2.3 关心体贴法 患者由于言语、肢体、感觉及平衡功能障碍,由此前健康状态变成现阶段的行动、自理、吞咽等能力受到限制,自尊心或羞耻感及担忧照顾者身体等原因使他们不愿寻求或接受帮助,使得大部分的卒中患者易有中度SPB,因此,医务人员或家属需更加细心、及时的关注。研究[15]表示,医务人员可指导家属给予患者陪伴式的情感支持这一方式改善患者负性情绪,主要包括:环境改造、增强家庭支持力、融入家庭的模式等方面,主要让患者感受到家庭的支持与照顾,从而内心得到安全,有利于获得良性的情绪体验,降低患者SPB。

4.2.4 说理开导法 《灵枢》曰:“人之情,莫不恶死而乐生,告之以其败,......,开之以其所苦”。说理开导法即是从患者病情、疑问、想法出发,以中医基础理论为基础,用交流沟通的方式了解患者的真实感受、耐心回答患者问题、向患者讲解中医情志的重要性,从而达到缓解心理负担,消除不良情志的目的。有学者[16]通过治疗性沟通法达到为患者解疑答惑及开导的目的,发现能有效减轻病人的照护、情感负担,缓解病人对家里照顾者的拖累感及内疚感,从而改善负性情绪,降低SPB。

5 中医情志护理在中风患者SPB临床护理的评价与展望

中医情志干预方法在我国源流已久,具有强大的中医理论支持,受到了古代名家的大力推崇。目前,越来越多的中医情志护理方案应用于脑卒中患者身上,且在改善疼痛、促进睡眠质量、提高认知功能及缓解焦虑、抑郁的负性情绪等方面取得了显著的效果。但综合各类文献报道,仍存在以下主要的问题:⑴由于现代医疗环境及法律的改变,中医情志护理干预方法应更注重人文,在临床可行性中可能存在弊端;⑵基于脑卒中患者应用中医情志护理中的干预性研究,多数研究中纳入的样本量较小或样本量未见具体估算方法,且随机分配原则未体现,可能会对研究结果造成影响;⑶目前缺乏对中医情志护理干预方法及应用时间的研究,学术界对具体的某一种中医情志干预的量化标准、规范及评价体系未形成系统,可能存在研究者与研究者之间操作流程的差异,极大地影响干预效果;⑷研究者在对卒中患者进行情志干预时,对七情五志情志归纳的原因较为笼统,多基于古代学者的总结或经验,阻碍了对患者所产生的具体情绪的判断;⑸针对脑卒中后负性情绪的中医情志干预的研究较多,但少见根据患者现阶段的SPB情况进行个体化的情志干预探讨。

综上所述,目前研究者多采用情志相胜疗法、移情易性、关心体贴及说理开导等情志干预方法,且在脑卒中患者减轻焦虑、抑郁,降低SPB,缓和情志等方面取得一定的效果,但其在脑卒中患者应用中仍存在许多的不足,中医情志护理的应用应更重视医患关系,严格根据研究方案选择合适的研究对象,研究者可通过扩大样本量或是采取多种情志护理方法联合应用从而深入挖掘干预效果,还可构建更科学、规范、标准的情志干预系统。另外,可采用现象学研究方法丰富研究内容,通过多中心研究机构开展横断面研究,从而更为深入探讨脑卒中患者中医情志护理在脑卒中患者中的应用效果,为更多患者减轻SPB,促进心理健康,更好的促进中医情志护理在脑卒中的临床应用。