6例鹦鹉热衣原体肺炎临床特点分析及诊治

孙新瑜,杨 爽,潘婷钰,周贤梅

(1.南京中医药大学附属医院;2.江苏省中医院呼吸与危重症医学科,江苏 南京 210000)

鹦鹉热是一种人畜共患的疾病,传播通常起源于与受感染鸟类的密切接触[1],目前有火鸡、鸭子、猫头鹰、马等感染鹦鹉热的文献报道[2]。约占社区获得性肺炎的1%[3]。鹦鹉热的临床症状主要以发热,咳嗽等呼吸道表现为主,也有腹泻、头痛、皮疹等临床表现[4]。目前全球新型冠状病毒大流行的情况下,已有文献报道SARS-CoV-2与衣原体的共同感染,这也让疾病的诊断变得更加困难和复杂[5]。本文回顾性分析了6例鹦鹉热肺炎的病例,以期为临床诊治提供帮助。

1 病例资料

1.1 一般资料收集2021年2月到2022年4月间由江苏省中医院呼吸科收治的6例鹦鹉热衣原体肺炎患者临床资料,所有患者均送肺泡灌洗液(BALF)标本,经过宏基因组二代测序(mNGS)检测确诊,mNGS由迪飞医学科技(南京)有限公司进行并报告。

1.2 方法回顾性分析6例患者的年龄、性别、实验室检查数据、影像学特点以及诊治方案。其中白细胞计数(WBC)正常值为4.00～10.00×109/L),超敏C反应蛋白(CRP)正常值为0～8.00 mg/L,中性粒细胞百分比(NE%)正常值为50～70%,降钙素原(PCT)正常值为0～0.5 ng/mL,天冬氨酸氨基转氨酶(AST)正常值为0～38 U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常值为0～42 U/L,血钠正常值为136.0～146.0 mmol/L,D-二聚体(D-D)正常值为0～0.5 mg/L。

2 结果

2.1 一般资料6例患者女性3例,男性3例,年龄32～65岁,中位年龄44岁。既往高血压2例,冠心病1例,慢性贫血1例。4例患者有接触鹦鹉和家禽史,2例无明确接触史。

2.2 临床表现6例患者均有高热的临床表现,且在病程中体温峰值均大于39℃,发热峰值时间多为10:00至次日2:00(见表2)。6例患者均有咳嗽的症状,其中一例为干咳,5例患者有咳痰的症状,2例患者有痰中带血症状。其余伴随症状有头痛(2例),周身酸痛(4例),气短(3例),头晕心慌(1例)。其中重症肺炎1例(病例4),入住我院RICU,合并I型呼吸衰竭、横纹肌溶解症。(见表1)

2.3 实验室检查6例患者WBC均在正常范围内,5例患者CRP和NE%有明显的升高,除1例患者未行PCT检查外,剩余5名患者中仅1例患者PCT升高。4例患者AST和ALT升高,5例患者血钠值降低,6例患者D-D均升高。(见表2)

2.4 影像学检查6例患者均接受了胸部CT检查,且均显示肺部炎性改变。左肺3例,右肺2例,双肺1例。多表现为片状或斑片状高密度影,其中1例患者伴支气管充气征,2例患者伴胸腔积液。6例患者复查胸部CT时炎症基本都已消退。(见表3、图1)

表1 6例鹦鹉热衣原体肺炎患者的基本信息、流行病学特征、临床表现

表2 6例鹦鹉热衣原体肺炎患者的实验室检查特征

图1 6例鹦鹉热衣原体肺炎患者的影像学特征

2.5 治疗和预后因与病例4为夫妻关系,病例5在发生不明原因肺炎时,优先考虑为鹦鹉热,使用米诺环素治疗。除病例5外,其余4名患者在确诊前都使用莫西沙星。病例3因使用后3 d出现疑似过敏情况换用哌拉西林钠他唑巴坦钠。其中2例患者联合使用头孢哌酮舒巴坦,1例联合使用哌拉西林钠他唑巴坦钠、米诺环素、磷酸奥司他韦,1例联合使用左氧氟沙星。6例患者均经过BALF送检mNGS后确诊鹦鹉热,且均在随后的治疗中使用盐酸米诺环素。其中2例联合使用左氧氟沙星,1例联合使用阿奇霉素。所有患者均治疗好转后出院。(见表3)

表3 6例鹦鹉热衣原体肺炎患者的影像学特征、临床治疗和预后

表3续表

3 讨论

鹦鹉热是人畜共患的疾病,好发于家禽和鸟类之中,患者通常在接触和吸入脱落物后感染,潜伏期一般为5～14 d[1]。本研究中4例患者有明确的鹦鹉或家禽接触史,另2例无明确接触史。

鹦鹉热的临床表现以发热为主。既往关于鹦鹉热发热时间段的研究罕见,本研究中,6例患者均为间断性发热,病例2、5、6因为有明确的接触史,故在疾病早期就使用米诺环素,剩余3例患者中,所有患者每日高热(体温超过38.5℃)时间段大致在10:00到次日2:00,尤以18:00至22:00为最,占比50%。这是否属于鹦鹉热发热的特点,因病例数较少,有待进一步研究。

鹦鹉热肺炎的伴随症状通常还有咳嗽咳痰、肌肉酸痛等症状,严重者甚至会出现呼吸衰竭、嗜血细胞综合征[6]等症状。本研究中病例4为重症肺炎,合并I型呼吸衰竭、横纹肌溶解症,肌酸激酶峰值53779 U/L。

有文献表明,在实验室检验中,WBC、NE和PCT正常或略有增加,但 CRP水平较高[7]。这与本研究中的病例基本相仿,所有患者WBC均正常,83.3%的患者NE%和CRP升高,20%的患者PCT升高,66.6%的患者AST和ALT指标上升,但值得一提的是,尽管病例1在入院时检测的AST和ALT指标在正常范围内,但在之后的病程里,病例1的AST和ALT指标也超过了正常值。既往较少研究鹦鹉热D-D和血钠情况,本研究中,血钠指标83.3%的患者均降低,所有患者的D-D均升高,提示凝血功能异常。有研究[8]表明,老年肺炎患者炎症反应明显,凝血功能紊乱者,预后较差。

影像学上,尽管有不少关于鹦鹉热影像学特征的研究分析,但得出的结论并不完全统一。Arenas等[9]报道,鹦鹉热影像学上主要表现为沿胸膜下分布的单发结节、实变或磨玻璃影,沿肺段分布,肺门淋巴结肿大和胸腔积液少见。国内学着沈凌[10]等报道,鹦鹉热胸部CT多为单侧肺受累,最常见的影像学改变为肺叶实变。本研究中,83.3%的患者为单侧肺受累,83.3%的患者表现为片状或斑片状高密度影,33.3%的患者伴有胸腔积液,后续经过治疗后复查胸部CT显示,炎症均已不同程度消退。但因为样本量过小的原因,本研究和既往报道中的结论都具有一定局限性。

在诊断上,常规实验室检查和影像学检查,一般难以诊断鹦鹉热肺炎。美国疾控中心CDC发布的关于鹦鹉热的指南中提到,最可靠的诊断方法是取咽拭子、肺泡灌洗液等呼吸道分泌物标本,并从中分离出鹦鹉热衣原体,通过补体结合试验(CFT)或微量免疫荧光(MIF)检测间隔2周采集的血清样本之间的抗体滴度增加4倍或更多,通过MIF检测单一IgM抗体滴度为1∶16或更高都能确诊鹦鹉热[11]。但需要考虑到的是,PCR速度快、特异性高,但有偏好性和气溶胶污染风险,补体结合(CF)无法区分鹦鹉热衣原体和肺炎衣原体这两种衣原体,也无法区分IgM和IgG升高[12]。相较而言,mNGS通过测序读数的计数,提供有关样本中生物体浓度的定量或半定量数据[13],且其结果通常在48 h内回馈,不仅高效,相较于PCR和MIF等检测,价格上也更有优势。本研究,所有患者均送检BALF标本,并经过mNGS最终确诊鹦鹉热衣原体感染。

鹦鹉热衣原体为革兰氏阴性需氧菌,容易受到干扰DNA和蛋白质合成的抗生素的影响,故治疗上,主要以四环素类,大环内酯类和喹诺酮类药物为主[14]。一般四环素类抗生素为首选,如多西环素、米诺环素。其次是大环内酯类、喹诺酮类抗生素。本研究中,经过mNGS确诊后,所有患者均使用盐酸米诺环素,1例重症肺炎联合使用大环内酯类药物阿奇霉素抗感染,2例非重症肺炎联合左氧氟沙星看感染,预后皆良好。但需要注意的是,四环素类药物都有肝肾损伤的不良药理反应,本研究中66.6%的患者转氨酶都升高,治疗过程中需注意保护肝肾功能。

除病例5外,在确诊前,所有患者均使用喹诺酮类抗生素莫西沙星抗感染,但都效果不显,我们推测可能是疗程不够,同时,对于感染较重的患者,单用喹诺酮类药物不足以控制感染。

综上所述,对于有家禽或鸟类接触史的肺部感染患者,WBC正常范围,中性粒细胞百分比和CRP升高,PCT正常范围或轻度升高,AST和ALT升高,D-D升高、血钠轻度降低的患者,胸部CT成片状或斑片状高密度影的患者,需考虑鹦鹉热衣原体感染。可经验性使用四环素类药物治疗,如对四环素药物有禁忌的患者,可选用大环内酯类药物抗感染。但本研究为回顾性研究,且样本量较小,仅纳入6例鹦鹉热肺炎患者,具有一定的局限性,因此得出的结论不能一概而论。