绝经后宫颈高级别鳞状上皮内病变手术方式的选择研究

黄陆荣, 林青平

(福建省厦门市妇幼保健院/厦门大学附属妇女儿童医院 妇科, 福建 厦门, 361000)

宫颈鳞状上皮内病变(SIL)是一组与宫颈浸润癌密切相关的病变。大部分低级别上皮内病变能够自然消退,但宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)具有癌变可能,会发展成为浸润癌,被视为癌前病变,因此对宫颈HSIL进行治疗是十分必要的[1]。子宫颈锥切术,是一种保守治疗HSIL的外科手术,适合年轻女性或有生育要求的女性[2]。然而绝经期女性有着截然不同的生理特点,雌激素水平下降,子宫颈萎缩,原始鳞柱状交接部退回至子宫颈内。因此绝经后女性行子宫颈锥切术存在手术困难、取材不充分的缺陷[3-4]。宫颈HSIL包括宫颈上皮内瘤变(CIN) Ⅱ级和CIN Ⅲ级。本研究分析宫颈HSIL患者阴道镜活检、子宫颈冷刀锥切及全子宫切除术后的病理学特点,探讨绝经后女性HSIL进行全子宫切除的可行性及安全性,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究资料

收集2012年1月—2022年1月厦门市妇幼保健院妇科收治的阴道镜活检后,经病理检查确诊的宫颈HSIL绝经后患者的临床资料。患者的病理均进行HE染色及免疫组化后由本院高年资病理医师进行判读。纳入标准: 40岁以上,末次月经后12个月未出现月经,排除妊娠后临床判断为绝经的女性。患者均为充分阴道镜检查+活检后经病理学诊断为HSIL[5]。患者均行宫颈冷刀锥切及子宫切除术,冷刀锥切及子宫切除均由本院有资质的医师操作,若锥切术后病理仍为HSIL及ⅠA1期宫颈癌患者接受筋膜外全子宫切除术, ⅠA2～ⅠB1期宫颈癌患者接受广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术。排除标准: 长期服用激素类药物、免疫抑制状态及接受过放疗的患者。

1.2 HE制片和免疫组化实验步骤

所有的病理标本均进行HE制片,制片步骤如下。组织包埋: 乙醇脱水、透明、浸蜡、包埋; 切片制作: 将预冷的蜡块固定在石蜡切片机上,切成厚度均匀的切片; 石蜡切片脱蜡至水: 依次将石蜡切片放入二甲苯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ, 无水乙醇Ⅰ、无水乙醇Ⅱ、90%酒精、80%酒精、70%酒精、50%酒精脱蜡; HE染色: 石蜡切片入苏木素染色,自来水漂洗, 1%盐酸酒精分化数秒,自来水漂洗,然后1%氨水溶液返蓝,流水冲洗数秒,放入伊红染液中染色数秒,流水漂洗。

必要时对锥切标本及切除子宫标本行免疫组化检查,具体步骤如下。石蜡切片: 固定、脱水、包埋、切片; 脱蜡水化: 使组织恢复到固定后的状态,暴露抗原以便与抗体特异性结合,包括烤片、脱蜡至水; 抗原修复: 通过抗原修复,使胞内抗原位点重新暴露,提高抗原检测率; 内源性过氧化物酶灭活: 一般用过氧化氢灭活约10 min; 封闭使用二抗同种属来源的动物血清等进行封闭; 抗体孵育: 37 ℃孵育1 h, 或4 ℃封闭过夜; DAB显色/苏木素复染,一般为2 min, DAB在核蛋白着色则可适当缩短复染时间,流水返蓝; 封片。

1.3 统计学方法

通过Excel对数据进行整理和录入,采用SPSS 16.0进行统计学分析,对患者病理学改变类型的比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本情况

宫颈HSIL的295例绝经后患者中, 1例因长期服用糖皮质激素退出研究, 1例因既往接受过放疗退出本研究,最后进入统计分析共293例。阴道镜活检、宫颈冷刀锥切及全子宫切除均由本院具有相应资质的医师进行手术,所有病理标本均由本院资深病理医师诊断。各类操作后出现病理不一致情况将最高等级作为最后的诊断。

293例患者平均年龄(50.55±5.69)岁,平均绝经时间(7.38±6.38)年,平均产次(3.40±1.86)次, 137例患者有临床症状: 异常阴道出血76例(25.94%)、血性分泌物24例(8.19%)、异常阴道出血合并血性分泌物23例(7.85%)和腰骶疼痛14例(4.78%)。其中高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染患者207例,低危型HPV感染57例, HPV阴性29例,活检时提示CIN Ⅱ级121例, CIN Ⅲ级172例。

2.2 患者术后病理情况

293例患者活检、锥切及全子宫切除后病理情况, CIN Ⅱ级患者中最终病理结果为CIN Ⅱ级96例,与活检病理符合率为79.34%, 与锥切的病理符合率为98.97%; CIN Ⅲ级22例(18.18%), 宫颈癌ⅠA1期2例(0.17%), 宫颈癌ⅠA2期1例(0.08%)。CIN Ⅲ级的患者中最终病理结果为CIN Ⅲ级156例,与活检病理符合率为90.70%, 与锥切的病理符合率为96.89%, 宫颈癌ⅠA1期6例(3.49%), 宫颈癌ⅠA2期6例(3.49%), 宫颈癌ⅠB1期4例(2.33%)。

2.3 筋膜外全子宫切除或广泛性全子宫切除发生率的比较

活检后病理提示CIN Ⅱ级患者121例中,接受筋膜外全子宫切除120例,仅1例接受了广泛全子宫切除; 锥切后病理提示CIN Ⅱ级患者97例,最终全部接受了筋膜外全子宫切除,即根据活检和锥切结果进行手术选择患者的结局差异无统计学意义(P>0.05),故针对CIN Ⅱ级患者可以直接根据活检的结果,行筋膜外全子宫切除。活检后提示CIN Ⅲ级患者172例,接受筋膜外全子宫切除162例,10例接受广泛性全子宫切除,锥切后病理提示CIN Ⅲ级患者161例,接受筋膜外全子宫切除160例,仅1例接受了广泛性全子宫切除。根据活检和锥切结果进行治疗,患者结局差异有统计学意义(P<0.05), 故针对CIN Ⅲ级患者,不能直接根据活检的结果建议患者行筋膜外全子宫切除,需先行宫颈锥切确实病理分期后再进一步确定诊疗方案。见表1。

表1 活检及锥切后筋膜外全子宫切除或广泛性全子宫切除情况比较[n(%)]

3 讨 论

宫颈癌为女性生殖系统最常见的恶性肿瘤,高发年龄为50～55岁,及时发现、正确处理高级别上皮内瘤变十分重要[6]。绝经后女性发现宫颈高级别病变数量逐年增加,绝经后女性因雌激素水平下降,子宫颈随着绝经年限的延长,萎缩严重,鳞柱交接内移,降低了活检的满意度,增加了宫颈冷刀锥切的难度[7]。绝经后宫颈冷刀锥切存在手术难度大、术中操作空间狭窄、手术损伤大等风险,术中阴道壁损伤、膀胱及直肠损伤的发生率上升,术后切缘阳性情况高于未绝经女性[8]。

目前对于绝经后宫颈HSIL的标准化治疗方案尚未统一,被广泛接受的方案有2种。① 绝经后HSIL的女性先行宫颈冷刀锥切,锥切后的标本能够更精确地判断间质浸润深度,确定分期,再根据锥切后的病理结果决定随访、行筋膜外子宫切除术或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术[9]。② HSIL的女性,因其无生育要求,首选筋膜外全子宫切除,但其并非标准术式,若患者术后病理升级为浸润癌时,此类患者需二次手术行残端的广泛性切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术,或选择放疗等后续的治疗[10]。因此绝经后的女性选择何种治疗方案是临床医生的关注点。选择第1种方案,对于患者而言均需要经历2次手术,住院时间延长,经济负担加重,手术难度上升,患者发生膀胱及直肠损伤的风险增高。选择第2种方案患者会面临手术不充分、不彻底,再次治疗手术难度增大等问题[11-12]。

本研究通过收集10年来绝经后宫颈HSIL患者的临床资料,分析活检与锥切后、活检与子宫切除后、锥切与子宫切除后病理标本的分析比较,探讨此类患者临床策略的选择。研究发现绝经后女性活检的病理与最终的病理符合率,显著低于锥切后病理与最终病理符合率,因此锥切后的病理具有准确率高的特点。故对于术前阴道镜活检欠充分、病理提示特殊类型,均建议先行宫颈冷刀锥切以明确具体的病理类型,明确宫颈病变分期后再决定进一步的治疗方案。本研究同时发现,对于CIN Ⅱ级的患者其活检后行全子宫切除或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术与锥切后的患者比较差异无统计学意义,因此对于绝经后充分阴道镜检查活检提示病理类型为CIN Ⅱ级者,宫颈萎缩严重、穹隆完全展平、锥切手术困难者,术前需完善盆底MRI相关检查,在充分与患者沟通相关风险及利弊后可推荐其行筋膜外全子宫切除,免去锥切手术带来的损伤及风险。而对于CIN Ⅲ级的患者,因其最终病理发展为宫颈癌的概率较高,根据活检结果进行筋膜外全子宫切除或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术与锥切相比差异显著,故对于活检病理结果即提示CIN Ⅲ级的绝经后女性仍然建议先行宫颈冷刀锥切术后,再根据锥切病理决定进一步诊疗方案。不建议此类患者直接行筋膜外全子宫切除而跳过宫颈冷刀锥切,否则将带来更棘手的术式及患者的损伤[13]。

综上所述,绝经后女性活检后的病理与最终的病理符合率,显著低于锥切后病理与最终病理符合率。对于绝经后满意的阴道镜检查活检提示病理类型为CIN Ⅱ级者,锥切手术困难者,在充分与患者沟通相关风险及利弊后可推荐其行筋膜外全子宫切除。而对于CIN Ⅲ级的患者,建议先行宫颈冷刀锥切术后再根据锥切病理决定进一步诊疗方案,不建议此类患者直接行筋膜外全子宫切除术。