宫颈机能不全患者血清炎症指标及羊水微生物检测分析

张艳慧 柏瑞娟 王琳琳 刘群英★

宫颈机能不全是指由于宫颈解剖结构或功能异常，出现宫颈缩短，羊膜囊膨出，导致围产期发病率增加，包括胎儿丢失、早产、新生儿肺炎、脑瘫等不良围产结局。宫颈外口扩张，羊膜囊膨出宫颈外口或阴道的宫颈机能不全患者，总体延长孕周短，胎膜早破、绒毛膜羊膜炎发生率高、新生儿预后差，考虑与羊膜腔内感染相关［1］。Eun 等［2］报道了羊膜腔内感染患者羊水检测未发现异常，而血液培养链球菌阳性，考虑羊膜腔感染与血液传播相关。Lee 等［3］报道妊娠晚期母体血清中性粒/淋巴细胞比值（Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio，NLR）可作为预测胎盘炎症的指标。本研究比较宫颈机能不全行紧急宫颈环扎患者与正常妊娠孕妇外周血清中性粒/淋巴细胞比值、中性粒细胞比例、白细胞、中性粒细胞及羊水病原体之间的差异，旨在寻找宫颈机能不全患者中可预测羊膜腔感染的指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集青岛大学附属山东省妇幼保健院2017 年1 月-2022 年12 月宫颈口扩张、羊膜囊外露孕妇38例，孕周相同的健康孕妇44 名，纳入标准：妊娠中期超声提示宫颈口扩张，羊膜囊突出至宫颈外口或阴道者。排除标准：①胎膜早破；②规律宫缩；③阴道流血；④感染（体温≥37.5℃，腹部压痛，分泌物异味）；④伴有严重的妊娠合并症，如慢性高血压疾病、心脏疾病、甲状腺疾病、自身免疫系统疾病等。纳入本研究的孕妇均充分知情并签署知情同意书。本研究经院伦理委员会批准同意。

1.2 实验指标

收集临床资料：孕妇年龄、超声确诊孕周，羊水中病原体培养及葡萄糖水平，两组孕妇外周血血清炎症指标（白细胞、中性粒细胞、中性粒细胞百分比、NLR）检测结果。绘制受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC），计算各指标曲线下面积（Area under the curve，AUC）。

1.3 方法

采用半导体激光核酸荧光染色流式细胞术比较两组孕妇血清炎症指标（白细胞、中性粒细胞、中性粒细胞百分比、NLR）水平；采用细菌培养方法检测羊膜囊外露行紧急宫颈环扎术患者羊水病原体及采用己糖激酶法检测羊水葡萄糖水平。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布，用（）表示，两组间比较采用独立样本t检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC），根据曲线下面积（AUC）检测血清炎症指标敏感度、特异度。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇外周血炎症指标水平比较

两组孕妇年龄、确诊孕周之间差异无统计学意义（P＞0.05）。紧急宫颈环扎术患者外周血白细胞、中性粒细胞数、中性粒细胞百分比、NLR 显著高于正常孕妇组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组孕妇外周血炎症指标水平比较（）Table 1 Comparison of peripheral blood inflammation index levels between two groups（）

表1 两组孕妇外周血炎症指标水平比较（）Table 1 Comparison of peripheral blood inflammation index levels between two groups（）

2.2 受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线分析

绘制ROC 曲线，根据曲线下面积确定外周血清炎症指标的截断值、敏感度和特异度。结果见表2、图1。

图1 紧急宫颈环扎术患者血炎症指标ROC 曲线Figure 1 ROC curve of leukocyte count in patients with emergency cervical cerclage

表2 不同血清炎症指标对宫颈机能不全的预测价值Table 2 The predictive value of different serum inflammatory indicators on cervical incompetence

2.3 两组孕妇羊水炎症指标情况

两组孕妇的羊水细菌培养结果均为阴性，羊膜囊外露行紧急宫颈环扎术患者羊水葡萄糖平均值1.85 mmol/L，仅3 例（3/38）患者羊水葡萄糖值低于参考值上限0.889 mmol/L。见表3。

表3 两组孕妇羊水炎症指标情况Table 3 Inflammatory indicators of amniotic fluid in two groups of pregnant women

3 讨论

正常宫颈有括约功能和屏障功能。括约功能指宫颈肌肉和纤维结缔组织对宫口的收紧作用；而屏障功能指宫颈管粘液栓内含有抵抗感染的蛋白物质，可阻止微生物进入宫腔。羊膜囊突出于宫颈外口或阴道可使潜在的感染风险明显增加，胎膜破裂发生率超过50%［4］，对羊膜内感染患者使用抗生素可提高治疗成功率［5］。因此寻找宫颈机能不全患者羊膜腔感染的检测指标，并对有感染者积极抗炎可增加紧急宫颈环扎术的成功率。

羊水病原体培养，结合胎盘、胎膜组织病理学检查是诊断亚临床绒毛膜羊膜炎的依据［4］，缺点是有创性和滞后性。本研究羊水病原体培养均为阴性，提示羊水检测病原体的敏感度并不高，有一定的临床局限性，可以采用其他更加敏感可靠的指标进行检查以明确感染与宫颈机能不全的关系。Maul 等［6］提出羊水葡萄糖≤0.78 mg/dL 可作为宫内感染的预测指标。本研究发现羊水葡萄糖平均值1.85 mmol/L，仅7.9%的患者羊水葡萄糖值＜参考值上限0.889 mmol/L，与上述研究不一致，原因可能如下：①紧急宫颈环扎患者羊水减量之前静滴盐酸利托君抑制宫缩治疗，可能影响羊水葡萄糖的含量；②研究样本量小；③可能与检测灵敏度提高或所用试剂盒、检测环境等不同有关。

目前国内外研究主要集中于通过血清指标判断宫内感染的可能。研究较多的如母体血清学感染相关标志物C 反应蛋白（C-Reactive Protein，CRP）、IL-6（Interleukin-6）、IL-8Interleukin-8）、铁蛋白等用于预测早产，创伤小，适用范围广，但缺点为敏感度和特异度低。Ponti 等［7］研究COVID-19 中母体血清指标，发现外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、中性粒细胞计数、CRP 等与炎症具有相关性，且中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）敏感度、特异度较高。NLR 可反映机体炎症及免疫状态，敏感性较高，已广泛用于感染性疾病、肿瘤预后的评价［8-9］。已有大量研究表明，妊娠期NLR 升高，是预测早产、子痫前期等不良妊娠结局的敏感指标［10］。但NLR 与胎盘炎症的关系目前鲜有报道。

本研究分析比较紧急宫颈环扎术组与正常妊娠组NLR、白细胞等几种血清炎症指标水平，以寻找反映羊膜腔感染的敏感指标。结果发现紧急宫颈环扎术患者NLR、白细胞、中性粒细胞、中性粒细胞百分比显著高于正常妊娠组，对每项指标绘制受试者工作特征曲线，发现NLR 和中性粒细胞比例敏感度、特异度较高。然而中性粒细胞比例、NLR 是否能成为预测宫腔感染的血清学指标，以及中性粒细胞比例、NLR 与不良母胎结局（如胎膜早破、流产、早产、新生儿肺炎等）的相关性，应该进行更加深入的研究，也是本研究下一步的研究方向。

综上，宫颈机能不全羊膜囊外露阴道需要行紧急宫颈环扎的患者感染风险明显升高，围术期的抗感染治疗至关重要。这对于抗生素的选择使用、增加紧急宫颈环扎术的成功率，减少母儿风险，有一定的指导作用。