动态颅内压监测下阶梯式减压策略在外伤性颅脑损伤去骨瓣减压术中的效果

王 东 张金峰 屈 浙 李 静 宋 贺

石家庄市人民医院，河北 石家庄 050000

外伤性颅脑损伤主要由交通事故、自然灾害、高空坠落等原因使头颅遭受外界暴力所致，临床可出现头晕、呕吐、意识障碍等症状，可引起癫痫、脑疝等并发症，严重时可造成患者死亡［1-2］。老年人由于器官组织功能下降，机体对损伤的耐受力明显降低，导致老年外伤性颅脑损伤患者治疗难度增大，预后较差。去骨瓣减压术是临床治疗外伤性颅脑损伤的常用方法，其可快速消除颅内高压，重建脑血流灌注，挽救患者生命［3-4］，但由于其减压过快，临床往往发生血压骤降、迟发性出血、急性脑膨出等不良现象，造成患者预后不良。有研究显示，脑外伤患者行去骨瓣减压术时采取颅内压监测下阶梯减压法进行手术，可有效控制颅内压，明显减少术中迟发性血肿、脑膨出等［5］。为寻找有效的手术方案以提高老年外伤性颅脑损伤患者的治疗效果，改善其预后，本次研究分析在外伤性颅脑损伤去骨瓣减压术患者中应用动态颅内压监测下阶梯式减压策略的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取石家庄市人民医院收治的102例老年外伤性颅脑损伤患者，此次研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：（1）符合外伤性颅脑损伤诊断标准［6］，经脑CT确诊；（2）近期确定有外伤性颅脑创伤史，符合去骨瓣减压术指征；（3）年龄60～79 岁，病例资料齐整。

排除标准：（1）严重脑血管疾病者；（2）恶性肿瘤，心、肺等脏器功能严重异常者；（3）既往有脑卒中、颅脑手术史者；（4）凝血功能异常者；（5）全身严重感染者；（6）神经系统疾病、精神疾病患者。

对照组50例患者，男35例，女15例，年龄60～79（67.62±5.28）岁；体重指数（body mass index，BMI）17～26（21.34±3.69）kg/m2；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分［7］6～13（7.64±1.35）分；受伤原因：高空坠落18 例，交通事故21 例，外物撞击11例。观察组52例患者，男38例，女14例，年龄60～79（66.54±5.71）岁；BMI 17～26（21.31±3.71）kg/m2；GCS评分6～13（7.64±1.35）分；受伤原因：高空坠落21例，交通事故19例，外物撞击10例。2组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法2组患者术前均予以抗感染、静脉补液、止血等常规治疗，确认患者符合去骨瓣减压术指征后，对照组患者采取常规去骨瓣减压术治疗。全麻生效后，于额颞顶部作一切口，逐层切开头皮，分离皮瓣，剥离骨膜，显露并去除骨瓣。于硬脑膜处作一切口，清除颅内血肿及坏死脑组织，止血成功后减张缝合硬膜，放置引流管，缝合头皮。

观察组患者采取动态颅内压监测下阶梯式减压策略的去骨瓣减压术治疗，开颅前在对侧颞顶部颅骨处钻孔，置入颅内压探头，然后从切口自皮下隧道将探头引出，固定妥当后将探头一端连接监测仪（购自法国SOPHYSA 索菲萨，型号Pressio）。于额颞顶部作一切口，逐层切开头皮，充分暴露骨平台及颞窝，显露并去除骨瓣。于硬脑膜处作一切口，密切关注颅内压水平，扩大骨窗，采用吸引器缓慢清除血肿及坏死脑组织，通过逐步间断清除颅内血肿及脑脊液达到阶梯减压的目的，每次颅内压下降≤5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。减张缝合硬膜，放置引流管，常规关颅。

1.3 评估颅内压记录2 组患者术前及术后1 d、3 d、7 d的颅内压。

1.4 评估认知功能、神经功能及意识障碍程度于术前及术后1、3个月，采用神经行为认知状态检查量表（neurobehavioral cognitive status examination，NCSE）［8］评估2组患者的认知功能，包括定向、语言、结构组织、专注、记忆、计算、推理能力及意识程度8个维度，得分越高表示患者认知状况越好。采用GCS 评分评估患者意识障碍程度，得分越低表示意识障碍越严重。采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［9］评估神经功能状况，分数越低表示神经功能恢复越好。

1.5 检测血清GFAP、NSE、S100B 水平于术前及术后1、3 个月，采集2 组患者静脉血，离心操作后取上层血清标本，采用酶联免疫吸附试验法测得血清胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100B蛋白（S100B）水平，所用试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司。

1.6 炎症指标于术前及术后1、3个月，采集2组患者空腹静脉血，采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的全自动血液分析仪（型号：BC-5390CRP）检测C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞计数（white blood cell，WBC）。

1.7 评估预后所有患者均随访6 个月，采用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）［10］评估患者预后，GOS 评分1 分表示死亡，2 分表示植物生存，3 分表示重度残疾，4 分表示轻度残疾，5 分表示恢复良好。预后良好率=（恢复良好+轻度残疾）/总例数×100%。

1.8 统计学分析实验数据采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料以±s 表示，两样本均数比较采用t检验，多个样本均数比较采用单因素分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例分析患者男性，68 岁，因头部外伤昏迷入院，入院时行头颅CT 检查，昏迷至检查时间约45 min。入院后约30 min 右侧瞳孔散大，直径约5 mm，无对光反射。入手术室时双侧瞳孔固定散大，直径约6 mm，无对光反射，术前颅内压65 mmHg。CT 显示环池受压，脑沟部分受压，蛛网膜下腔出血，中线移位5 mm 以上，无硬膜外血肿。见图1。去骨瓣减压术后4 h行颅脑CT复查，颅内压14 mmHg，中线回位居中，环池受压缓解。见图2。

图1 患者入院时头颅CT检查Figure 1 CT cranial examination of patient upon admission

图2 去骨瓣减压术后4 h复查颅脑CTFigure 2 Craniocerebral CT examination 4 hours after decompressive craniotomy

2.2 2 组患者颅内压对比术前2 组患者颅内压水平比较无统计学差异（P＞0.05）；术后1 d、3 d、7 d，观察组患者颅内压水平均较对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者颅内压比较 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure between the two groups （mmHg, x±s）

表2 2组患者颅内压比较 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of intracranial pressure between the two groups （mmHg, x±s）

组别对照组观察组t值P值n 50 52术前30.24±1.38 30.19±1.41 0.181 0.857术后1 d 24.27±3.23 20.75±2.61 2.865 0.005术后3 d 21.25±3.17 16.64±2.23 3.207 0.003术后7 d 17.21±2.69 12.91±2.14 3.264 0.003

2.3 2 组患者认知功能、神经功能及意识障碍程度对比与术前比较，术后1、3 个月2 组患者NCSE、GCS 评分均有升高，NIHSS 评分均有降低（P＜0.05）；观察组术后1、3个月NCSE、GCS评分均较对照组高，NIHSS评分较均对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者认知功能、神经功能及意识障碍程度对比 （分，±s）Table 3 Comparison of cognitive function, neurological function and degree of consciousness disorder between the two groups （scores，±s）

表3 2组患者认知功能、神经功能及意识障碍程度对比 （分，±s）Table 3 Comparison of cognitive function, neurological function and degree of consciousness disorder between the two groups （scores，±s）

注：与术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别n对照组50时间术前术后1个月术后3个月F值P值观察组52术前术后1个月术后3个月F值P值NCSE评分39.32±5.43 47.54±5.78a 60.54±6.29a 9.752 0.007 38.94±5.68 57.54±6.03ab 69.85±7.37ab 11.606 0.004 NIHSS评分21.36±4.57 16.27±3.82a 12.89±3.15a 12.106 0.003 21.48±4.69 15.15±3.52ab 11.08±2.84ab 14.362 0.001 GCS评分5.21±1.69 9.36±1.82a 11.21±2.39a 11.961 0.004 5.19±1.62 10.88±1.85ab 12.78±2.27ab 13.175 0.002

2.4 2 组患者血清GFAP、NSE、S100B 水平对比与术前比较，术后1、3 个月2 组患者血清GFAP、NSE、S100B 水平均有降低（P＜0.05），且观察组术后1、3 个月血清GFAP、NSE、S100B 水平均较对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者血清GFAP、NSE、S100B水平对比 （±s）Table 4 Comparison of serum GFAP, NSE and S100B levels between two groups （±s）

表4 2组患者血清GFAP、NSE、S100B水平对比 （±s）Table 4 Comparison of serum GFAP, NSE and S100B levels between two groups （±s）

注：与术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别n对照组50时间术前术后1个月术后3个月F值P值观察组52术前术后1个月术后3个月F值P值GFAP/（μg/L）5.64±1.62 3.29±1.41a 2.84±0.93a 6.379 0.010 5.84±1.66 2.89±1.13ab 1.80±0.61ab 8.012 0.006 NSE/（mg/L）21.34±3.73 17.83±3.06a 11.52±2.14a 10.379 0.005 21.52±3.65 15.66±2.79ab 9.34±2.14ab 12.247 0.003 S100B/（ng/L）39.91±7.35 28.79±5.92a 23.02±4.54a 6.697 0.011 40.09±7.51 24.17±4.84ab 16.54±3.32ab 9.926 0.007

2.5 2组患者炎症指标对比与术前比较，2组患者术后1、3 个月CRP、PCT、WBC 水平均低于术前（P＜0.05），且观察组术后1、3 个月CRP、PCT、WBC 水平均较对照组低（P＜0.05）。见表5。

表5 2组患者炎症指标水平对比 （±s）Table 5 Comparison of inflammation indexes between the two groups （±s）

注：与术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别n对照组50时间术前术后1个月术后3个月F值P值观察组52术前术后1个月术后3个月F值P值WBC/（×109个/L）8.47±1.92 6.42±1.13a 5.27±0.70a 4.984 0.015 8.50±2.01 5.37±0.82ab 4.19±0.41ab 7.235 0.009 CRP/(mg/L)56.83±6.59 21.46±4.28a 8.98±1.54a 8.148 0.006 57.19±7.04 16.41±3.71ab 5.79±1.06ab 10.256 0.005 PCT/(μg/L)10.39±1.42 6.43±0.87a 2.19±0.37a 7.639 0.009 10.48±1.46 4.25±0.52ab 1.27±0.18ab 9.832 0.007

2.6 2组患者预后对比观察组预后良好率明显较对照组高（P＜0.05），见表6。

表6 2组患者预后对比 ［例（%）］Table 6 Comparison of prognosis between the two groups ［n（%）］

3 讨论

外伤性颅脑损伤是临床常见的一种严重创伤性疾病，其病情进展迅速，致残、致死率高，发病率仅次于四肢伤［11-13］。外伤性颅脑损伤患者可出现意识障碍、头晕、头痛、颅内压增高等临床症状，若未及时治疗，可使病情进一步进展，危及患者生命。当老年人发生外伤性颅脑损伤后，由于其器官生理功能减退，且对手术的耐受性差，进一步增加预后不良现象［14］。因此，探寻合理的治疗方案对改善老年外伤性颅脑损伤患者病情、提高预后尤为重要。

目前临床多采用去骨瓣减压术治疗外伤性颅脑损伤，其可快速消除脑肿胀导致的颅内高压，控制疾病进展，挽救患者生命［15-17］。该手术方式由于降压速度过快，可导致患者出现脑膨出、肿胀加重、迟发性出血等并发症，严重影响患者预后。近年来有学者对去骨瓣减压术治疗颅脑损伤进行深入研究，探索出控制性减压、阶梯式减压等多种减压法，在临床行去骨瓣减压术治疗颅脑损伤中获得一定效果［18-22］。研究显示，对重型创伤性脑损伤患者采取阶梯减压结合去骨瓣减压术治疗，可减少弥漫性脑肿胀、脑膨出及迟发性出血等多种并发症，且患者预后得到明显改善［23］。虽有临床数据表明阶梯式减压去骨瓣减压术在治疗脑损伤时具有良好效果，但尚缺乏在动态颅内压监测下将其应用于老年创伤性颅脑损伤患者的研究。本研究显示，术后1 d、3 d、7 d 观察组患者颅内压均较对照组低，预后良好率较对照组高，提示动态颅内压监测下阶梯式减压去骨瓣减压术可有效降低老年外伤性颅脑损伤患者的颅内压，改善其预后。究其原因，在动态颅内压监测下行阶梯式减压去骨瓣减压术，可直观了解患者颅内压水平，阶梯式缓慢释放颅内压至可控临界值，有效避免了颅内压突然降低而引起的一系列不良反应，促使颅内压调节恢复正常，从而改善患者预后［24-27］。

外伤性颅脑损伤患者多伴不同程度的神经功能缺损症状。研究显示，颅脑损伤发生后，患者NCSE、GCS 评分可明显降低，NIHSS 评分明显升高［28-30］。GFAP 是中枢神经系统星形胶质细胞活化的标志物，其值越高表示颅脑损伤越严重［31］。S100B 是星形胶质细胞合成的一种钙结合酸性蛋白，其血清水平与颅脑损伤程度呈正相关［32］。NSE 是一种酸性蛋白酶，在维持神经元及脑间质细胞存活中起重要作用，当机体神经组织受损时血清NSE 水平可明显升高［33］。本研究中观察组术后1、3 个月NCSE、GCS 评分明显高于同期对照组，NIHSS 评分及血清GFAP、NSE、S100B 水平明显低于同期对照组，提示动态颅内压监测下阶梯式减压去骨瓣减压术可改善老年外伤性颅脑损伤患者脑损伤程度，促进神经功能恢复。分析其原因，动态颅内压监测下阶梯式减压去骨瓣减压术在手术过程中可实时掌握患者颅内压水平，利于手术医师调整减压速度，保持颅内压平稳下降，有效降低了对血管运动中枢的影响，减轻了神经功能损伤；同时，其通过阶梯式降压，明显减少了脑膨出、血管损伤、迟发性出血等并发症，有效提高了手术效果，利于患者术后神经功能的恢复［34-40］。本研究中观察组患者术后1、3 个月CRP、PCT、WBC 水平明显低于同期对照组，提示动态颅内压监测下阶梯式减压去骨瓣减压术可降低患者炎症水平，其原因可能与该手术方式明显减少了术中并发症，减轻了脑损伤程度，利于患者术后恢复有关［41-42］。

老年外伤性颅脑损伤患者采取动态颅内压监测下阶梯式减压策略的去骨瓣减压术，可有效降低颅内压水平，加快神经功能恢复，改善患者预后。