视神经鞘直径与脑出血患者颅内压变化的关系

吴国柱 王亮亮 钱贝丽 韩若东 颜秀侠

安徽医科大学附属亳州医院，安徽 亳州 230000

脑出血是神经科常见的危急重症，是危害中老年人群健康的主要疾病之一［1］。脑出血是一种脑实质出血，在中国其发病率为20%～30%，远高于西方国家，同时因其较高的致残率而导致患者生活质量较差，其病死率也是急性脑血管疾病中最高的一种类型［2-3］。脑出血发生后病灶周围形成血肿，血肿本身或血肿扩大、血肿周围水肿导致患者颅内压（intracranial pressure，ICP）升高，升高的ICP 可诱发脑疝、脑血流灌注障碍及脑损伤等，不利于患者生存及预后恢复［4-7］。因此，明确影响颅内压升高的危险因素及颅内压监测对改善脑出血患者预后具有重要意义。目前腰椎穿刺是检测脑出血患者颅内压的金标准，但其属于有创操作，对机体有一定的创伤，且不是所有患者均能进行有创ICP监测［8-9］。近年来随着床旁超声的快速发展，其在脑出血患者脑功能的动态监测中发挥重要作用，研究显示视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）与脑脊液压力有一定的相关性［10］，同时，超声测量ONSD属于无创操作，便于动态监测，具有较高的临床应用价值［11］。目前临床上关于超声测量ONSD 值与脑出血患者ICP 变化的相关性研究较少，故本次研究探讨超声测量ONSD 值与脑出血患者ICP 变化的相关性，为脑出血患者颅内压的监测提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象选取2018-01—2022-12 安徽医科大学附属亳州医院收治的85例脑出血患者为研究对象。其中，男53例，女32例；年龄29～87（62.34±6.51）岁。纳入标准：（1）符合脑出血诊断标准［12］；（2）接受超声测量ONSD 值及ICP 检查；（3）患者家属均知情同意。排除标准：（1）合并脑动脉瘤或脑部血管畸形者；（2）颅脑外伤导致的脑出血患者；（3）伴凝血功能障碍者；（4）近期服用抗凝药物或抗血小板药物者；（5）不能耐受腰椎穿刺者。研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 ONSD 值测量与ICP 检测：患者入院后采用彩色超声仪［开立（深圳）医疗器械有限公司，型号：SonoScape S9］检测ONSD，具体操作如下：患者取平卧位，轻闭双眼，覆盖透明膜于眼睑上，然后涂抹适量硅胶，采用3～13 MHz的探头从眼球中上部横向向下扫查，观察到视神经长轴后，记录条状低回声阴影，沿与头骨垂直的轴线，在双眼纵切面与横切面距离高回声筛板后方3 mm 处测量ONSD 值（图1），双眼均测量3次，取平均值。测量过程中切勿粗暴以避免损伤患者眼球。患者进行ONSD 检查后10 min 内进行ICP检查，由重症医学科医师按医院标准程序进行腰椎穿刺，在穿刺成功后记录每位患者的颅内压。

图1 视神经鞘直径的超声测量Figure 1 Ultrasonic measurement of optic sheath diameter

1.2.2 分组及资料收集：记录所有受试者ICP 水平，将初压＞200 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）的患者纳入颅内压升高组，将初压80～200 mmH2O的患者纳入颅内压正常组［13］。收集可能影响脑出血患者ICP升高的相关因素，包括性别、手术方式、出血部位（基底节出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血、丘脑出血、颞叶出血）、出血量、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、合并基础病（高血压、糖尿病、冠心病）、ONSD 值、ICP、体重指数（body mass index，BMI）、吸烟史、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、饮酒史。

1.3 统计学方法应用SPSS 26.0 统计软件处理数据，计数、计量资料分别采用χ2、t检验；影响脑出血患者颅内压升高的危险因素采用Logistic 回归分析，ONSD 值与ICP 的相关性采用Pearson 相关分析。α=0.05为检验标准。

2 结果

2.1 分组情况及2组ICP 水平 85 例患者中64 例患者颅内压升高，发生率为75.29%（64/85）。颅内压升高组ICP为（245.26±21.36）mmH2O，高于颅内压正常组的（141.54±15.48）mmH2O（t=20.518，P＜0.001）。

2.2 单因素分析影响脑出血患者ICP升高的相关因素颅内压升高组患者性别、手术方式、出血部位、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、BMI、吸烟史、饮酒史与颅内压正常组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。颅内压升高组患者出血量、NIHSS 评分、APACHEⅡ评分、ONSD 值均高于颅内压正常组（P＜0.05），GCS评分低于颅内压正常组（P＜0.05）。见表1。

表1 单因素分析影响脑出血患者颅内压升高的相关因素Table 1 Univariate analysis of the factors affecting intracranial pressure increase in patients with cerebral hemorrhage

2.3 Logistic 回归分析影响脑出血患者ICP 升高的危险因素将脑出血患者ICP升高作为因变量（Y），将单因素分析有统计学差异的因素：出血量、GCS评分、NIHSS 评分、APACHEⅡ评分、ONSD 值、ICP 水平作为自变量（X）进行Logistic 回归赋值（脑出血患者ICP升高为1，脑出血患者ICP正常为0），赋值结果见表2。Logistic 回归分析显示出血量、GCS 评分、NIHSS评分、APACHEⅡ评分、ONSD值均是影响脑出血患者ICP升高的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 Logistic回归分析赋值Table 2 Assignment of Logistic regression analysis

表3 Logistic回归分析影响脑出血患者ICP升高的危险因素Table 3 Logistic regression analysis of the risk factors of increased ICP in patients with cerebral hemorrhage

2.4 ONSD 值与ICP 的相关性分析Pearson 相关分析显示，ONSD 值与脑出血患者ICP 呈正相关（r=0.612，P＜0.05）。见图2。

图2 ONSD值与脑出血患者ICP水平的相关性Figure 2 Correlation between ONSD value and ICP level in patients with cerebral hemorrhage

3 讨论

脑出血是常见脑血管疾病，具有起病急、病情重、预后差的特点［14］。相关研究显示脑出血对大脑的损害包括以下方面：（1）形成血肿，产生机械性占位效应，诱发体液的整体应激反应；（2）血肿机化和液化过程中可能释放毒性物质，使脑组织受损，引起一系列病理改变，如脑细胞水肿、血脑屏障的变化等［15-18］；（3）脑出血患者常伴ICP升高，若不能及时有效控制，可导致脑组织不可逆性损伤，加重患者病情，增加患者死亡风险［19］。因此，脑出血的治疗不仅在于及时解除血肿的占位效应，还应及时纠正脑水肿和颅内压［20］。虽ICP明显升高时患者瞳孔、意识等会出现明显变化，但当ICP轻度或中度升高时临床症状变化不明显，不利于早期采取干预措施［21-23］。腰椎穿刺能实现ICP的动态监测，有利于早期发现ICP升高，预防早期脑组织继发性损伤，且有利于早期治疗，从而改善患者预后［24］。因腰椎穿刺属于有创操作，可能会对患者产生二次伤害，且部分脑出血患者不能耐受腰椎穿刺［25-26］，因此寻找其他无创、安全、准确判断ICP升高的方式成为临床关注的热点。

谭泽梁等［27］通过对47例脑出血患者进行ICP监护，发现30 例患者发生ICP 升高，发生率为63.83%。本次研究85 例患者中64 例发生ICP 升高，发生率为75.29%，与上述结果基本相符，提示脑出血后ICP 升高的发生率较高，应密切关注脑出血患者ICP。临床上有创ICP监测逐渐向无创ICP监测发展，超声测量ONSD值是一种安全、无创的检查方式［28］。CANAKCI等［29］认为检测ONSD 可有效评估头痛患者颅内压升高。ERTEKIN等［30］研究显示ONSD检测是评估假性脑瘤患者颅内压升高的有效方式。ONSD 值是反映视神经鞘状态的指标。视神经鞘是一个复杂的局部系统，包括视神经、包裹在视神经外面的鞘膜、蛛网膜下腔等三部分［31-33］。解剖学研究表明视神经周围蛛网膜下腔内脑脊液与颅内视交叉池直接相通，是脑脊液循环的重要组成部分，当ICP 升高时，升高的压力经蛛网膜下腔脑脊液传递到视神经周围，导致视神经鞘膜向周围扩张，表现为ONSD 值升高［34-35］。SHRESTHA 等［36］研究显示创伤性脑损伤ICP 升高患者的ONSD值高于颅内压正常的患者，可用于创伤性脑损伤患者ICP 升高的评估。本次研究显示颅内压升高组患者出血量、NIHSS 评分、APACHEⅡ评分、ONSD值均高于颅内压正常组，GCS评分低于颅内压正常组，提示ONSD值可间接反映脑出血患者ICP状态；此外，脑出血患者ICP 的升高还可能受患者出血量、NIHSS评分、APACHEⅡ评分的影响，临床应对上述指标有足够的重视，以期准确判断患者ICP状况。

为进一步判断脑出血患者ONSD 值与ICP 升高之间的关系，本次研究采用Logistic 回归分析影响脑出血患者ICP 升高的危险因素，结果显示出血量、GCS 评分、NIHSS 评分、APACHEⅡ评分、ONSD 值均是影响脑出血患者ICP升高的危险因素，提示脑出血患者ONSD 值与ICP 升高关系密切；另外，出血量、GCS 评分、NIHSS 评分、APACHEⅡ评分与脑出血患者ICP升高密切相关。本次研究中Pearson相关分析还显示ONSD 值与脑出血患者ICP 呈正相关，表明ONSD 值与脑出血患者ICP 升高关系密切，可用于脑出血患者ICP升高的评估。

ONSD 值是脑出血患者ICP 升高的危险因素，且ONSD 值与ICP 呈正相关，超声测量ONSD 值可用于脑出血患者颅内压的评估。本次研究存在一定的不足：（1）样本量较小，研究结果需多中心、大样本研究进一步证实；（2）未对患者预后进行观察，在今后的研究中可通过随访观察患者预后，观察ONSD 值及ICP升高对脑出血患者预后的影响。