Ⅰ期心脏康复对重症心脏瓣膜病病人TAVR术后心功能及运动能力的影响

2023-07-07赵瑞瑞王伟伟

全科护理 2023年18期

赵瑞瑞,王伟伟

心脏瓣膜病是由于先天性发育异常或其他各种病变如风湿或感染等引起的心脏瓣膜及其附属结构发生解剖结构或功能上的异常,造成单个或多个瓣膜急性或慢性狭窄和(或)关闭不全,进而引起心脏血流动力学发生异常变化而出现一系列症状的临床综合征,若不及时进行干预,可发展至重症心脏瓣膜病[1]。经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是治疗重症心脏瓣膜病的主要方式[2],然由于病人心肺储备功能极差,术后远期疗效差、病死率高,术后30 d病死率可高达5%～10%[3]。

心脏康复是通过积极的运动、身体锻炼及社会活动训练等促进心脏病病人术后或治疗后心脏功能的康复,预防不良心血管事件发生,改善病人心功能及躯体症状的一种方法[4]。多项研究均显示,参与心脏康复的心血管疾病病人,5年病死率可下降25%左右[5-6]。心脏康复可分为3个阶段,其中Ⅰ期心脏康复是指病人在住院期间进行的康复,该阶段的康复在医院内部进行,主要目的是让病人明白积极心脏康复的重要性和必要性,建立康复意识,改善病人心功能,提高其运动耐力[7-9]。本研究以进行心脏瓣膜置换术的重症心脏瓣膜病病人为研究对象,探讨Ⅰ期心脏康复对重症心脏瓣膜病病人心脏术后心功能及运动功能的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法,选取2021年3月—2022年11月在本院接受心脏瓣膜置换术的重症心脏瓣膜病病人110例为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和研究组各55例。对照组男31例,女24例;年龄43～74(60.47±6.59)岁;美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级:Ⅲ级34例,Ⅳ级21例;合并基础疾病:高血压28例,高脂血症19例,糖尿病11例,慢性肾功能不全14例;术前左室射血分数(LVEF)35～47(42.22±5.84)%。研究组男27例,女28例;年龄42～72(59.89±6.55)岁;NYHA心功能分级:Ⅲ级30例,Ⅳ级25例;合并基础疾病:高血压31例,高脂血症17例,糖尿病13例,慢性肾功能不全11例;术前LVEF 34～45(41.97±5.68)%。两组病人一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:符合《中国心血管病预防指南(2017)》[10]中重症心脏瓣膜病相关诊断标准,并经超声心动图检查确诊;LVEF<50%;择期行TAVR者;签署知情同意书者。排除标准:合并心源性恶液质者;同期接受其他心脏手术者;重度低血压者;合并有帕金森病等影响病人运动耐力等疾病者;不能独立完成6 min步行试验(6MWT)者。该研究已获本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组术后接受常规的术后护理,护士进行面对面健康宣教、告知术后注意事项、对病人术后用药、饮食等进行指导,发放心脏康复宣传手册并及时回答病人疑惑,嘱咐按时复诊等。

1.2.2 研究组术后接受Ⅰ期心脏康复。

1.2.2.1 评估和监测心脏瓣膜置换术属于风险等级较高的心脏手术,病人术后一般需要住重症监护室(ICU)病房1～3 d,严密监测病人各项生命体征,待病人生命体征稳定、病情好转无密切监测和加强治疗指征时转回普通病房。在ICU期间,康复师和主管医生需要对ICU病人各项生命体征进行综合评价,并与管床医生了解病人具体情况,为之后康复计划的制订和实施奠定基础。转回普通病房后,主管医生和护士采用心脏康复评估量表对病人心肺功能进行系统评估,发放心脏康复宣传手册,对于可以接受I期心脏康复的病人,在征得病人及家属同意后由康复师对Ⅰ期心脏康复的作用、优势、内容及需要病人和家属配合的地方等事项进行详细讲解。

1.2.2.2 具体康复内容(见表1)

表2 两组病人干预前后心功能比较

表3 两组病人干预前后6 MWD比较单位:m

表4 两组病人干预前后GQOLI-74评分比较单位:分

表5 两组病人术后6个月MACE发生情况比较单位:例(%)

1.3 评价指标

1.3.1 心功能:采用Voluson E8 Expert彩色多普勒超声(美国GE公司)监测术前1 d及出院时左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室后壁厚度(LVPW),并计算LVEF,LVEF=(EDV-ESV)/EDV×100%,式中EDV为心室舒张末容积,ESV为心室收缩末容积。

1.3.2 运动能力测定病人术前1 d、出院时及术后3个月的6 min步行距离(6MWD)[11],评估病人运动能力。

1.3.3 生活质量采用生活质量综合评估问卷(GQOLI-74)[12]评估术前1 d及术后3个月生活质量,该量表包括社会功能、躯体功能、心理功能及物质生活状态4个维度,其中前3个维度评分均为20～100分,物质生活状态评分16～80分,分值越高,提示病人生活质量越好。

1.3.4 不良心血管事件比较两组术后6个月主要不良心血管事件(MACE)发生情况。

2 结果

① 与本组术前1 d比较,P<0.05。

3 讨论

3.1 Ⅰ期心脏康复可明显改善重度心脏瓣膜病病人TAVR术后心功能重度心脏瓣膜病好发于老年人,流行病学调查显示,75岁以上老年人群中,该病发病率约为12.4%[13],TAVR是治疗重度心脏瓣膜病的主要治疗方式,大型临床研究显示,其可降低重度主动脉瓣狭窄病人全因死亡率[14-15]。但是由于接受TAVR的病人多为老年甚至高龄病人,机体基础健康状况差,影响TAVR术后预后的因素很多,术后的康复尤为重要。然而,我国居民一般对治疗的重视程度较高,往往忽略后期的康复,导致心血管疾病病人术后恢复不甚理想。

心脏康复主要是针对慢性心血管疾病病人提供的一种康复支持,多项研究均显示,尽早参与心脏康复可降低MACE发生率,延缓病情进展。心脏康复主要分为3个阶段,其中Ⅰ期心脏康复是在医院内完成的,是进行健康宣教、建立康复意识、促进心脏功能恢复的关键时期,也是现阶段发展心脏康复必须经历的重要环节[16-17]。在国外,TAVR围术期及术后的心脏康复经验较为丰富,Ades等[18]报告显示,在美国,心脏康复普及率已达70%以上,而我国心脏康复起步相对较晚,目前尚处于起步阶段,并没有统一、规范的Ⅰ期心脏康复标准和方案。本研究Ⅰ期心脏康复主要是运动的康复,通过3个不同阶段的运动方式,循序渐进,首先通过呼吸肌训练增强病人呼吸功能,其次通过室内小幅度运动改善病人肢体关节活动功能,最后通过室外运动增加病人运动能力。本研究结果显示,出院时研究组病人LVEDD、LVPW均低于对照组,LVEF高于对照组,表明Ⅰ期心脏康复对重度心脏瓣膜病病人TAVR术后心功能的改善效果更明显,这与赵迎春[19]研究结果一致。这是因为Ⅰ期心脏康复首先就是对病人呼吸肌肌力进行锻炼,通过腹式呼吸锻炼增强病人心肺功能。

3.2 Ⅰ期心脏康复的实施更明显地增强了TAVR术后病人运动能力刘红梅等[20]的研究显示,TAVR术后早期心脏康复可显著提高病人运动耐量,改善病人术后短期、中期和长期的运动能力。6MWT是一项评估有心肺基础疾病病人的心肺功能状态的运动检查,简单易行,且相对安全[21]。本研究结果显示,研究组病人出院时及术后3个月的6 MWD均明显长于对照组,说明Ⅰ期心脏康复的实施更明显地增强了重度心脏瓣膜病病人TAVR术后运动能力,这与相关研究[22]结果一致。这是因为Ⅰ期心脏康复首先通过病人肢体关节(如腕关节、手关节和踝关节)的小幅度运动让病人关节适应当前的运动当量,之后循序渐进逐渐增加关节运动幅度和运动强度,至全身各关节均参与到运动当中,随着运动强度和幅度的增强,病人的运动能力也随之增强。

3.3 Ⅰ期心脏康复的实施有助于降低TAVR术后MACE发生率,增强病人术后生活质量对于老年尤其是高龄的重度心脏瓣膜病病人,在合并多种基础疾病的基础上依然选择TAVR是一项风险和成本均较高的治疗方式,他们不但希望能延长生存期,更希望能提高术后生活质量[23]。本研究结果显示,术后3个月研究组病人GQOLI-74各维度评分均高于对照组,研究组病人术后6个月MACE发生率低于对照组,表明Ⅰ期心脏康复的实施有助于增强重度心脏瓣膜病病人TAVR术后生活质量,降低MACE发生率。