《证治准绳》治疗胸痹心痛、心悸的用药规律

孔维芝,郭 栋

明代王肯堂所著《证治准绳》,全书论述临床各科证治,集明代以前医学之大成,与《本草纲目》和《景岳全书》被称为明代三大医学杰作。其中《证治准绳·类方》收集内科杂病、五官病等病证的方剂2 000余首。本研究基于数据挖掘技术,分析《证治准绳·类方》中治疗胸痹心痛和心悸的用药规律,以期为临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取《证治准绳·类方》中与胸痹心痛、心悸有关的处方。 胸痹心痛以胸部憋闷疼痛、胸痛彻背、喘息不得卧为主要临床表现;心悸是以自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主为主要临床表现。胸痹心痛及心悸的诊断均依据中国中医药出版社的第10版《中医内科学》中“胸痹心痛”“心悸”的诊断标准。

1.2 数据筛选 筛选含有“胸痛”“心痛”“真心痛”“胸痹”“胸闷”“怔忡”“心悸”“惊悸”等字样的条文,且有完整明确的内服方药予以录入, 药物重复者仅录入1次。

1.3 数据规范 以《中国药典》和《中华本草》为参考标准, 对本研究涉及的中药名称及气味归经进行规范,如“炙甘草”规范为“甘草”,“炒黄连”规范为“黄连”,“丹砂”规范为“朱砂”,“白檀香”规范为“檀香”等;药性的“微寒”“大热”规范为“寒”“热”等。对《中国药典》和《中华本草》中无归经记载的中药,如“大叶凤尾”,进行归经统计时暂时剔除。

1.4 数据录入与分析 数据录入:将符合标准的条文逐条录入Excel 2010软件建立数据库, 包括中药处方、方剂名称、症状。为保证数据的完整与准确,录入后进行一次复核。数据分析:采用Excel对药物的使用频次、气味归经及功效分类进行频数统计,采用IBM SPSS Modeler 18.0进行关联分析,使用IBM SPSS Statistics 23.0对高频药物进行系统聚类分析。

2 结 果

2.1 中药频次分析 共整理出93首处方,涉及药物176味,总用药频次765次。其中使用频次≥10次的中药有20味,频次最高的中药为人参,其次为甘草、茯苓、茯神、远志、当归、半夏、熟地黄、酸枣仁、石菖蒲。详见表1。

表1 药物频次、频率分布(频次≥10次)

2.2 中药气味归经分析 对93首处方的中药进行气味归经分析,结果显示,药物四气中以温性最多,其次为平性和寒性,详见图1。药味以甘味为主,其次为辛味和苦味,详见图2。药物归经以脾经最多,其次为心经、肺经、肾经、胃经和肝经,详见图3。药物功效分类中以补虚药为主,其次为安神药和理气药,详见图4。

图1 药物四气频次分布

图2 药物五味频次分布

图3 药物归经频次分布

图4 不同药物功效频次分布

2.3 关联规则分析 通过IBM SPSS Modeler 18.0对涉及的176味中药进行关联分析,设置支持度>12、置信度>85,统计结果按置信度降序排列,支持度最高的关联中药为人参-远志,人参-茯神,置信度最高的中药为甘草、半夏、茯苓。对关联规则进行网络模型分析,设置可显示的最大链接数为80,网络展示分析见图5。药物组合关联规则详见表2。

图5 网络展示分析图

表2 药物组合关联规则分析

2.4 聚类分析 将频次居前20位的中药进行聚类分析,获得3个聚类方,详见表3。聚类分析树状图见图6。

图6 聚类分析树状图

表3 核心药物组合

3 讨 论

胸痹心痛、心悸是临床心病科的常见疾病,发病率和死亡率逐年升高,且发病年龄呈年轻化趋势,严重影响病人的生活质量[1]。心悸与胸痹心痛可单独发病,也可互相影响同时发病,两者病位均在心,发病多与先天不足、饮食不节、情志不遂、劳倦失调等有关,病机虚者以气血阴阳亏虚、心窍失养为主,实者与气滞、血瘀、痰湿等病理因素有关。治疗时虽有不同之处,但仍以辨证论治、补虚祛邪、调整脏腑阴阳为主,且尤重补益心气之不足。

3.1 药物气味归经及功效分析 对本研究涉及的176味中药进行气味分析发现,四气以温、平、寒为主,药味以甘、辛、苦为主。温性中药多有助阳散寒、活血化瘀的功效,《金匮要略》中将胸痹的病机归为“阳微阴弦”,病机为“心阳虚衰、阴寒上乘”[2],温性药物可发挥温通心阳之效,助心中阳气运行,推动血液循行有常,血行流畅,通则不痛;平性缓和,有补气祛风的功效。寒可清热泻火,凉血解毒,善治与“火热扰心”相关的病证。甘味可补益和中、益气养血,气血充足以抵御邪气。苦味可燥湿祛痰、泻火解毒。《丹溪心法·惊悸怔忡》记载:“惊悸者血虚……怔忡者血虚……时作时止者,痰因火动”,将心悸责之“虚”与“痰”,甘、苦两味可针对此,发挥补虚和化痰之效。辛味可行气活血、解表散邪,助气血运行。进行中药归经分析,可见治疗胸痹心痛、心悸的药物归经以脾、心、肺为主。心为“君主之官”,主藏神,心与脾关系密切,心主血,脾统血,心脾两脏功能正常,可保证血液的生成和正常运行,心脾病变相互影响,《灵枢·经脉》云:“是主脾所生病者……烦心”[3]。肺主气,朝百脉,心气和肺气联合推动心血的正常运行,且肺为相傅之官,可协助心脏,调节身体脏腑的功能,若肺气虚弱或壅塞,出现心血亏虚或瘀阻等,导致胸痹心痛、心悸等。药物功效分类以补虚药和安神药为主,其次为理气药、解表药、化痰止咳平喘药、利水渗湿药、温里药、活血化瘀药等。由此可见,《证治准绳》体现了治疗胸痹心痛和心悸注重补虚益气温阳,兼以理气化痰祛湿的治法。

3.2 核心药物分析 本研究176味中药中使用频次>10次的有20味药,排名居前5位的中药为人参、甘草、茯苓、茯神、远志。人参入心、脾、肺、肾经,有补益心气、生津养血、安神益智之效,对心气虚弱的心悸怔忡有良效。人参皂苷注射液可扩张冠状动脉和抗心肌缺氧,对心肌缺血有改善和保护作用[4],人参总苷通过多途径的联合作用,可抑制人体心脏电活动的异常,发挥抗心律失常的作用[5]。甘草入心、肺、脾、胃经,可补心气、益气复脉、缓急止痛,适用于心气不足所致的心动悸、脉结代,《伤寒类要》中记载着单用此药可治疗伤寒心悸。有研究显示,甘草所含的甘草酸可激活心肌核因子红细胞系2相关因子2(Nrf2)/血红素加氧酶-1(heme oxygenase,HO-1),抑制核因子(NF)-κB信号通路,从而达到改善心肌缺血的目的[6]。有实验证实,炙甘草汤可降低室性期前收缩、室性心动过速和总心律失常的发生率[7],具有明显保护心律失常的作用。茯苓归心、肺、脾、肾经,可补益心脾、宁心安神,善治心脾两虚、气血不足之心悸怔忡,还能利水渗湿,使得湿无所聚,痰无所生,以治痰饮之心悸目眩,如苓桂术甘汤(《金匮要略》),另《本经》中记载茯苓:“主……忧恚惊邪恐悸,心下结痛……”现代药理学研究显示,茯苓提取物可提高心肌营养性血流量[8],有利于冠心病的治疗。茯神入心、脾两经,具有养心安神之效。现代药理研究显示,茯神可改善睡眠,具有良好的镇静及增强免疫力等作用[9]。远志归心、肾、肺经,可安神益智、交通心肾,治心肾不交引起的心烦心悸,还可治久心痛,如远志汤(《圣济总录》)。有研究表明,远志含有的活性成分可对心肌细胞发生的心律失常起到抑制作用[10],远志皂苷可改善心肌缺血引起的心肌损伤[11],保护心血管,防止胸痛发作。

3.3 药物关联分析 通过对176味中药的关联规则进行分析,得到基础药对中支持度最高的为人参-远志和人参-茯神。人参甘苦温,远志苦辛温,两药配伍,具有增强补肾益气、宁心安神的功效。茯神甘淡平,与人参联用,亦可提高益气养心安神的疗效。置信度最高的中药为甘草、半夏、茯苓,半夏可燥湿化痰,半夏之辛可散逆气、理气宽胸,茯苓甘淡平,利水渗湿、宁心健脾,甘草甘平,补脾益气,调和诸药,三药配伍可提高利水渗湿、理气健脾化痰的功效。由关联规则分析可知,《证治准绳》中治疗胸痹心痛和心悸注重补虚益气、理气化痰利湿。

3.4 高频药物聚类分析 对176味中药使用频次居前20味的中药进行聚类分析,得到3组聚类方。第1组:茯神、远志、石菖蒲、人参、朱砂、黄芪、麦冬、当归、柏子仁、酸枣仁、五味子、熟地黄、肉桂。其中茯神、远志、人参可养心安神,石菖蒲可镇惊安神、补中有降,朱砂重镇安神,黄芪补气升阳、生津养血,麦冬养阴清心,当归养血活血,酸枣仁补血安神、柏子仁滋阴安神,五味子敛心气、安心神,诸药相伍,散中有收,共奏补心安神定志之效。熟地黄补血滋阴,为治疗血虚之心悸失眠的要药,肉桂为温里要药,可散寒助阳、温通经脉,善治胸阳不振、寒邪内侵之胸痹心痛。熟地黄与肉桂配伍,可达到阴阳双补、通经脉、调气血的目的。第2组:半夏、陈皮、茯苓、甘草、白术、木香,是香砂六君子汤加减的药物组成,具有益气化痰、行气散寒止痛之效。第3组:桂枝可温补心阳、通血脉,主治胸阳不振、心脉瘀阻之胸痹心痛和心悸。根据聚类结果分析可知,《证治准绳》对胸痹心痛和心悸的治疗以补虚益气温阳、理气化痰祛湿为主。

综上所述,通过SPSS相关统计软件对《证治准绳·类方》中与胸痹心痛、心悸有关的处方进行数据挖掘,分析了用药组方规律,治疗胸痹心痛、心悸以补虚益气温阳、理气化痰祛湿为主要原则,可为临床相关治疗提供依据。