CRUSADE和S2TOP-BLEED评分预测危重脑梗死病人危险性出血事件的临床价值

李志伟,于雅南,武军元

在我国,急性脑梗死是致死率、致残率较高的疾病之一,发病后1年病人病死率约为15%,致死率/致残率约为33%[1]。急性脑梗死规范治疗可改善病人预后。脑梗死治疗的基础是抗血小板治疗,但大面积梗死或合并其他脏器功能不全的危重病人应用抗血小板药物易发生脑梗出血转化[2]、消化道出血、泌尿系统出血、呼吸道出血等危险性出血事件。危险性出血的发生须停止抗血小板治疗,导致病人同时存在出血和血栓,常提示预后不佳。预判危重脑梗病人出血事件,根据出血风险调整治疗策略,从而避免危险性出血事件的发生,有利于改善病人预后。目前临床尚无简便、快捷且精准可评价危重脑梗死病人危险性出血风险的量表。CRUSADE临床上常用预测急性冠脉综合征抗血小板治疗的出血可能[3]。S2TOP-BLEED是用于评价脑梗病人抗血小板二级预防过程中发生的出血事件[4]。本研究比较CRUSADE和S2TOP-BLEED评分预测危重脑梗死病人发生危险性出血事件的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年3月—2021年11月于北京朝阳医院和北京第一中西医结合医院急诊科收入重症监护室(ICU)治疗的危重脑梗死病人82例,其中男36例,女46例;年龄46～96岁,平均74.3岁。

纳入标准:明确诊断后收入ICU治疗的危重急性脑梗死病人,给予常规抗血小板治疗;病情危重的因素包括美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥22分、大面积脑梗死;伴有严重脏器功能损伤等因素。排除标准:溶栓、取栓治疗后的急性脑梗死病人;长期应用抗凝药。脑梗死病人的治疗遵循中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[5],本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 纳入82例入住ICU的危重脑梗死病人,根据住院时期是否发生危险性出血事件(包括脑梗死出血转化或消化道、泌尿系统、呼吸道等出血导致红细胞比容下降≥12%,需要停用抗血小板药物)分为危险性出血组和非出血组。由2名研究员对病人的CRUSADE和S2TOP-BLEED评分进行统计,若结果存在差异再由第三人核查确认。两种评分量表的分值及评价指标见表1,分值越高提示出血风险越大。

表1 CRUSADE和S2TOP-BLEED评分内容

2 结 果

2.1 一般资料 82例危重脑梗死病人中,28例病人发生危险性出血事件,发生率为34.1%(28/82),其中脑梗死后出血转化20例,消化道出血7例,泌尿系统出血1例。

2.2 两组初始凝血指标比较 两组初始凝血指标血小板计数(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)和纤维蛋白原(Fg)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组初始凝血指标比较(±s)

2.3 两组入院时CRUSADE和S2TOP-BLEED评分比较 危险性出血组CRUSADE评分和S2TOP-BLEED评分均高于非出血组,差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组入院时CRUSADE和S2TOP-BLEED评分比较(±s) 单位:分

2.4 CRUSADE和S2TOP-BLEED评估危险性出血事件的临床价值 通过CRUSADE和S2TOP-BLEED评分预测发生危险性出血事件的AUC分别为0.813(P<0.001)和0.672(P=0.011)。进一步计算CRUSADE和S2TOP-BLEED评分预测危重脑梗病人发生危险性出血事件的最佳截断值,CRUSADE的约登指数为0.473,对应的截断值是37分;S2TOP-BLEED的约登指数为0.275,对应的截断值是16分。危重脑梗死病人进行抗血小板治疗过程中,CRUSADE评分≥37分或S2TOP-BLEED评分≥16分发生危险性出血事件的风险升高。详见图1。

图1 CRUSADE和S2TOP-BLEED评估危险性出血事件的ROC曲线图

3 讨 论

符合条件的急性脑梗死病人优先选择血管再通治疗,包括溶栓和介入手术。若急性脑梗死病人不符合静脉溶栓或血管内介入治疗适应证,且无禁忌证条件下应尽早给予阿司匹林等抗血小板药物治疗。即使进行了溶栓的急性脑梗病人,需在溶栓24 h后使用抗血小板药物治疗。因此,抗血小板药物是急性脑梗死治疗的基本手段。然而应用抗血小板药物治疗的急性脑梗病人存在出血风险[6]。一旦发生危险性出血事件,首先需停用抗血小板药物,同时遵循出血性疾病的处理原则,病人承受了血栓和出血双重因素影响。入住ICU的急性脑梗死病人多数是由于脑梗死面积大、严重脑干梗死、合并肝、肾、心脏等器官功能不全,这些危险因素可进一步增加出血风险[7]。评估危重急性脑梗死病人的出血风险,尽可能减少危险性出血事件发生,有利于改善病人预后。

溶栓、血管介入治疗或应用抗凝药物时,继续给予抗血小板治疗危险性出血的风险升高已得到认可[2,8]。选择研究对象时排除明确可增加出血风险的因素,进一步评估其他因素对危险性出血的影响。危重脑梗死病人发生出血事件原因复杂,目前尚无针对这一群体的危险性出血风险预测量表。前期研究显示,CRUSADE评分量表对危重脑梗死病人发生脑梗死出血转化具有良好的预测价值,而S2TOP-BLEED评分的预测效果欠佳[9]。本研究进一步将CRUSADE和S2TOP-BLEED评分应用于预测危重脑梗死病人发生危险性出血事件风险,评价预测效能。

临床上常用于评价出血风险的基本凝血指标包括PLT、APTT、INR及Fg等。本研究结果显示,危险性出血组和非出血组病人入院时相关凝血指标比较差异无统计学意义。本研究结果显示,危险性出血组CRUSADE和S2TOP-BLEED评分均高于非出血组。CRUSADE和S2TOP-BLEED评分预测危重脑梗死病人发生危险性出血事件的AUC分别0.813和0.672。ROC曲线可见CRUSADE评分的AUC大于S2TOP-BLEED评分,CRUSADE评分预测危重脑梗死病人抗血小板治疗过程中发生危险性出血事件的指导意义大于S2TOP-BLEED评分。

CRUSADE评分是目前临床常用的评估急性冠脉综合征病人抗血小板治疗过程中出血风险的方法[10]。8项评价指标多是急性脑梗死病人病情危重的危险因素。本研究将此量表用于危重脑梗死病人危险性出血事件风险评估,结果证实CRUSADE评分具有较好的预测效能。

Hilkens等[4,11]通过对缺血性脑卒中病人进行队列研究,结果显示,S2TOP-BLEED量表可预测脑卒中病人的出血风险。本研究结果证实了S2TOP-BLEED的预测效能,纳入的研究对象是危重脑梗死病人,不同于Hilkens等[4,11]纳入短暂性脑缺血发作和缺血性脑卒中病人为研究对象;同时观察终点不同,本研究以住院期间是否发生危险性出血为观察点,Hilkens等[4,11]研究以3年内发生严重出血事件为观察点。本研究纳入的研究对象为危重脑梗死病人,因此S2TOP-BLEED的2个因素(种族和改良Rankin评分)分值是相同的,可能影响该量表的预测效能。根据CRUSADE预测出血风险等级划分,评分≥41分是高危出血风险[3]。另一项针对短暂脑缺血发作和缺血性脑卒中的小样本临床研究结果显示,S2TOP-BLEED评分预测抗血小板治疗12个月出血风险的最佳分界点是14分[12]。本研究结果显示,CRUSADE预测危重脑梗死病人发生危险性出血事件的最佳截断值是37分,S2TOP-BLEED的最佳截断值是16分,与Hilkens等[4,11]研究结果相似。

综上所述,目前国内外尚无针对危重脑梗死病人发生危险性出血事件风险的评估量表。CRUSADE和S2TOP-BLEED评分对该人群的危险性出血风险均具有一定指导意义,CRUSADE评分的预测效能优于S2TOP-BLEED评分。CRUSADE评分≥37分或S2TOP-BLEED评分≥16分,均提示危重脑梗死病人发生危险性出血的风险极高。由于本研究样本量有限,结论的临床意义需大样本量研究进一步证实。