非顺应性球囊、棘突球囊和切割球囊在冠状动脉药物球囊治疗中的疗效及安全性评价

申巧丽,赵殿儒,戈美琴,冯翔宇,杜荣生,马桂英

心脑血管疾病是近年来全球范围内的高发疾病,该病的病理基础为冠状动脉粥样硬化,随着病情进展,病人动脉斑块破坏形成碎片,逐渐阻塞动脉腔,进而引起血管狭窄[1]。临床多采用经皮冠状动脉介入术对病人进行血管重建,药物涂层球囊是治疗冠心病病人动脉血管狭窄的常用方法,通过球囊机械挤压血管壁、增大管腔,携带亲脂性的紫杉醇有助于组织快速吸收,并抑制平滑肌细胞增殖和迁移,与药物洗脱支架相比,具有无异物遗留的优势[2-3]。有研究显示,采用药物涂层球囊治疗预处理后部分病人不适,需转为药物洗脱支架治疗[4]。对冠状动脉钙化病变病人,普通球囊难以有效扩张,易引起内膜撕裂、即刻扩张不充分等问题,导致球囊回撤时损伤血管[5]。为最大限度减少冠状动脉弹性回缩和血流限制性夹层发生,病变预处理的选择非常关键。针对钙化病变问题,临床采用非顺应性球囊、棘突球囊及切割球囊装置对病变进行预处理,对药物球囊顺利到达病变位置并释放药物具有重要作用[6]。然而,非顺应性球囊、棘突球囊及切割球囊预处理在冠状动脉药物球囊治疗中的应用疗效报道较少,故本研究选取医院收治的150例接受药物球囊治疗的病人,比较3种预处理球囊的具体应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性纳入2020年10月—2021年10月沧州市人民医院收治的150例接受药物球囊治疗的病人,其中男115例,女35例,年龄50～78(67.94±8.51)岁。根据球囊预处理方式分为对照组(非顺应性球囊)、棘突球囊组和切割球囊组,每组50例。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:冠状动脉造影和血管内超声检查证实病变狭窄>70%,且血管直径≥2 mm;均行经皮冠状动脉介入术对病变血管进行血运重建;所有病人均知情同意。排除标准:急性心肌梗死;冠状动脉旁路移植术及支架植入手术史;心力衰竭;病变弥漫钙化或重度扭曲;出血性疾病、凝血障碍;恶性肿瘤;肝、肾功能障碍;精神疾病;预期生存期<6个月;对紫杉醇、造影剂、麻醉药物有禁忌证。

1.3 方法 所有病人按照标准Judkins法造影,术前3 d连续口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg,介入术前经动脉鞘管给予肝素100 U/kg和硝酸甘油200 μg。使用美国ACIST血管造影注射系统,球囊大小和充盈压力参照2016年药物涂层球囊国际专家共识确定[球囊/血管直径比为0.8～1.0,压力为808～1 414 kPa,采用德国贝朗紫杉醇涂层球囊,持续时间>30 s,进入人体后2 min释放完毕。

对照组、棘突球囊组和切割球囊组接受治疗前分别选择非顺应性球囊预处理、棘突球囊预处理和切割球囊预处理。①非顺应性球囊预处理:采用天津赛诺医疗器械有限公司生产的NC Thonic非顺应性球囊,扩张前排空空气,球囊扩张过程观察病变形态,球囊压力>2 222 kPa,每6 s加压202 kPa,至病变充分扩张,之后撤出球囊,采用紫杉醇涂层球囊处理病变,并完成介入治疗。②棘突球囊预处理:选择血管直径1.25倍棘突球囊(日本Goodman公司生产),每6 s加压202 kPa,逐渐增加到606 kPa,至病变充分扩张,之后操作同对照组。③切割球囊预处理:采用美国波士顿科学公司生产的Flextome切割球囊,缓慢充盈病变,每5 s加压101 kPa,至病变充分扩张,之后操作同对照组。预处理成功标准:球囊通过病变部位,预处理无血流限制性夹层,残余狭窄<50%[7]。所有病人术后皮下注射低分子肝素钙85 U/kg,每日2次,连用治疗3～7 d,另口服阿司匹林(100 mg,每日1次)、普格瑞洛(90 mg,每日2次)、阿托伐他汀钙片(20 mg,每日1次)。

1.4 观察指标 ①比较3组临床资料,包括性别、年龄、吸烟史、家族史、疾病类型、病变部位、基础疾病(糖尿病、高血压、高脂血症)等。②比较3组血管参考直径、血管最小内径、管腔狭窄程度,分别于术前、术后即刻行血管内超声检查,测量血管参考直径(距离病变两端10 mm内无明显斑块和分支开口的血管平面直径)、血管最小内径、管腔狭窄程度。③比较3组预处理成功率、血管内再狭窄发生率、心绞痛再次发生率,术后根据预处理标准统计预处理成功率;术后随访6个月,行冠状动脉造影检查,统计血管内再狭窄发生率及心绞痛再次发生率。④术后随访至2022年5月31日,统计预后不良事件发生情况,包括靶血管血运重建、心肌梗死、卒中、全因死亡等,分析药物球囊治疗病人远期预后不良事件的影响因素。

2 结 果

2.1 3组临床资料比较 3组临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组临床资料比较

2.2 3组血管参考直径、血管最小内径、管腔狭窄程度比较 3组血管参考直径、血管最小内径、管腔狭窄程度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后即刻,3组血管最小内径均增大,且切割球囊组和棘突球囊组血管最小内径均大于对照组(P<0.05);3组管腔狭窄程度均缩小,且切割球囊组和棘突球囊组管腔狭窄程度均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 3组血管参考直径、血管最小内径、管腔狭窄程度比较(±s)

2.3 3组预处理成功率、血管内再狭窄发生率、心绞痛再次发生率比较 术后,3组预处理成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月,切割球囊组和棘突球囊组血管内再狭窄发生率、心绞痛再次发生率均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 3组预处理成功率、血管内再狭窄发生率、心绞痛再次发生率比较 单位:例(%)

2.4 3组术后主要心血管不良事件发生情况比较 术后随访至2022年5月31日,切割球囊组和棘突球囊组主要心血管不良事件发生率均低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 3组术后主要心血管不良事件发生情况比较 单位:例(%)

2.5 药物球囊治疗病人远期预后不良事件的影响因素分析 发生不良事件组与未发生不良事件组球囊类型、术后即刻血管最小内径、术后即刻管腔狭窄程度比较,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表5。以球囊类型、以术后即刻血管最小内径、术后即刻管腔狭窄程度为自变量,以是否发生不良事件为因变量(否=0,是=1)进行Logistic多因素回归分析,结果显示:球囊类型、术后即刻血管最小内径、术后即刻管腔狭窄程度均是药物球囊治疗病人远期预后不良事件的影响因素(P<0.05)。详见表6。

表5 药物球囊治疗病人远期预后不良事件的单因素分析

表6 药物球囊治疗病人远期预后不良事件的多因素分析

3 讨 论

药物涂层球囊广泛应用于冠心病原发病变、分叉病变、支架内再狭窄病变及急性心肌梗死等疾病的治疗,充分的病变预处理有助于药物涂层球囊中的药物充分释放进入血管内皮[8]。相关研究显示,普通球囊对靶病变预扩张效果不佳时,建议采用非顺应性球囊、棘突球囊、切割球囊进行充分扩张[9]。有研究显示,棘突球囊、切割球囊用于靶病变预处理可降低血管再狭窄、主要不良心血管事件发生率,是术后靶血管再狭窄的保护因素[10]。与半顺应性球囊相比,非顺应性球囊具有较好的支撑性和耐高压性,精确扩张能力更强[11]。因此,比较非顺应性球囊、棘突球囊、切割球囊预处理在药物涂层球囊中的应用效果,对指导冠状动脉药物涂层球囊治疗、改善预后具有重要指导意义。

本研究结果显示,术后即刻,3组血管最小内径均增大,且切割球囊组和棘突球囊组血管最小内径均大于对照组;3组管腔狭窄程度均减轻,且切割球囊组和棘突球囊组管腔狭窄程度均低于对照组。提示与非顺应性球囊相比,棘突球囊和切割球囊在冠状动脉药物球囊治疗中可较好地扩张狭窄血管。切割球囊以非顺应性球囊材料为基础,其表面装有锋利的刀片,在高压扩张过程中可纵行切开血管壁浅表钙化环和纤维斑块,降低环向应力,进而减少血管弹性回缩[12]。棘突球囊表面增加了3条尼龙棘突,呈楔形分布,可有效嵌入斑块,最大限度扩张靶血管,且棘突在球囊扩张、回缩时移动,类似于雨伞折叠,方便撤出,通过多次扩张钙化病变,达到最佳的扩张效果[13]。本研究术后远期随访结果显示,切割球囊组和棘突球囊组血管内再狭窄发生率、心绞痛再次发生率及主要心血管不良事件发生率均低于对照组;Logistic多因素回归分析显示,球囊类型、术后即刻血管最小内径、术后即刻管腔狭窄程度均是药物球囊治疗病人远期预后不良事件的因素。提示与非顺应性球囊相比,棘突球囊和切割球囊在冠状动脉药物球囊治疗中可减少血管内再狭窄、再次心绞痛及主要心血管不良事件的发生。采用切割球囊预处理,当球囊未达到完全膨胀时,球囊表面纵行镶嵌的刀片可从垂直切口向四周切开斑块,随着球囊内部压力增大,斑块被规律挤压紧贴血管壁,进而减少对血管内膜的损伤,降低术后血管内再狭窄发生率[14]。动物实验研究显示,采用切割球囊扩张病变部位,仅损伤局部血管,附近未被切割的血管保持着较好的组织形态,可减轻对血管功能的影响,进而降低术后再次心绞痛及主要心血管不良事件的发生率[15]。棘突球囊外表面搭载有球囊导管,可较好地传递压力,防止球囊滑脱,进而减少球囊扩张次数,降低对血管的机械损伤,防止术后血管内再狭窄的发生[16]。棘突远端可稍微延长,在中重度钙化病变中形成裂痕,使预后扩张相对容易[17]。侯俐等[18]研究显示,切割球囊联合药物涂层球囊应用于冠状动脉原发病变预处理效果较好,可减少原靶病变再狭窄的发生。李世敬等[19]研究显示,棘突球囊应用于120例冠状动脉狭窄病变病人的治疗,术后无主要不良心血管事件发生,说明安全性较高。然而,本研究病人样本量有限,降低了统计效能,仍需扩大样本量,验证研究结果。

综上所述,与非顺应性球囊相比,棘突球囊和切割球囊在冠状动脉药物球囊治疗中可较好地扩张狭窄血管,同时降低血管内再狭窄、再次心绞痛及主要心血管不良事件发生率。