体像障碍在整形美容外科中的认识与研究进展

胡君 彭昌福

【摘 要】体像障碍（BDD）指自身躯体外观无明显缺陷而自己臆想出丑陋畸形的痛苦心理病症，是一种扭曲认知的病态心理。有研究显示5%～15%寻求整形手术的人都患有BDD。然而，伴有BDD的患者盲目进行整形美容手术容易引发医疗纠纷。本文将对体像障碍的概念、流行病学特征、临床特点等方面进行综述，以便临床医生在诊疗过程中初步了解患者的心理状态，针对不同的患者采取个性化策略，提高术后满意度，减少医疗纠纷。

【关键词】整形美容外科；体像；體像障碍

中图分类号：R622 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）09-0187-04

The Understanding and Research Progress of Body Dysmorphic Disorder in Plastic and Cosmetic Surgery

HU Jun， PENG Chang-fu

（Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University/Hunan Provincial Peoples Hospital， Changsha 410005， Hunan， China）

【Abstract】Body dysmorphic disorder （BDD） refers to the painful psychological disorder in which the appearance of the body has no obvious defects and the body imagines ugly deformity. It is a pathological psychology that distorts cognition. Studies have shown that 5% to 15% of people who are seeking plastic surgery that have BDD. However， blind cosmetic surgery for patients with BDD is likely to cause medical disputes. This article will review the concept， epidemiological characteristics， and clinical characteristics of body dysmorphic disorder， so that clinicians can initially understand the psychological state of patients during diagnosis and treatment， and adopt personalized strategies for different patients to improve postoperative satisfaction and reduce medical disputes.

【Key words】Plastic and cosmetic surgery； Body image； Body dysmorphic disorder

随着时代的发展，选择通过整形美容手术来改变自己容貌的人愈来愈多。整形美容的目的是采用手术或其他方式改善自己的外貌，并激发自己和他人心中的美感，满足自己的心理需求。因此，整形美容外科与心理学密切相关，也可以说是一门医学和心理学结合学科。体像障碍（body dysmorphic disorder，BDD）是指无外观缺陷的个体对自身想象出的一种先占观念。有研究表明[1]，52%寻求整形手术的人都存在某种心理问题，5%～15%寻求整形手术的人都患有BDD。对这类患者盲目进行整形手术，有时不仅未改善患者症状甚至还会加重患者心理问题。在临床诊疗工作中，术前筛查出伴有BDD的患者，能避免因盲目手术所导致的医疗纠纷，因此掌握体像障碍的概念、临床特征、诊断及测量工具等在临床工作中至关重要。基于此，本文对体像障碍相关认识和研究进行综述，以期为临床医生的相关诊疗工作提供参考。

1 整形美容外科及心理学相关定义

1.1 整形美容外科 整形外科是从外科学演变而来的一门医学专科，由美容整形外科和重建整形外科组成。美容整形外科（Cosmetic Surgery）主要是对具有正常解剖及生理功能的人进行形态改善，它是整形外科的一个分支。它针对的是相貌正常的人，通过手术的方式使其外貌更加完美即美容手术。重睑术、眼袋切除术、痣切除术和抽脂术等是常见的整形手术。

1.2 体像定义 体像（body-image）是一个人对自我身体所产生的主观感受，也是对自我身体的体态和心理感受的综合，简单来说，是个人对自身外观的主观评价，又称为身体意像或自像。各种感觉传导入身体再通过大脑的整合便形成了体像。体像的概念由斯查尔德于19世纪首次提出，它是心理学中一个重要的概念，因为整形美容医学中涉及了许多关于体像的心理问题，所以体像也是整形美容中重要的一部分，整形美容外科的发展也促进了体像研究的进一步发展。个人对的美丑的感受是在生活中逐渐形成的体像认知，而不是由先天本身的外貌及体态所决定的。这种认知最终会导致两种截然不同的结果，即积极的体像和消极的体像。根据消极体像对每个人影响的程度不同，可以将其分为两大类，即体像困扰和病态体像，体像困扰主要表现为对自我的否定和蔑视的心理即贬低自我的心理，病态体像是指与体像相关的其他心理障碍，包括体像障碍、体像变形等。

1.3 体像障碍定义 体像障碍指自身躯体外观无明显缺陷而自己臆想出丑陋畸形的痛苦心理病症，是一种扭曲认知的病态心理[2]。在19世纪的欧洲，Enrico Morselli是第一个在文献中描述了体像障碍的人，最初将其称之为畸形恐怖（dysmorphophobia），之后大量学者对其进行了广泛和深入的研究。《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）将体像障碍定义为患者有一种或多种预先存在的、别人难以识别的感知或客观的身体外观障碍，以及与有关外观障碍相对应的各种重复的行为和思维模式[3]。

2 体像障碍的流行病学特征

在不同的研究报道中，体像障碍的患病率各不同。Shridharani SM等[4]研究指出，BDD在整形外科求医者中的发生率为7%～53%；Veale D等[5]发现在整形科BBD的阳性率为6%～53%；Mortada H等[6]对在沙特阿拉伯行整形手术患者的调查发现体像障碍患病率为21.2%；de Souza TSC等[7]研究调查表明，寻求鼻整形的求术者体像障碍的发生率为35.1%；Salari N等[8]发现寻求整形手术的个群中BDD阳性率为19.2%。我国关于体像障碍的发生率报道也各不相同，魏选东等[9]对重睑受术者的调查中发现体像障碍发生率为13.8%；陈晓东等[10]研究显示，整形美容人群体像障碍的发生率为13%。

从以上研究可以发现体像障碍的阳性率报道各不相同，其主要的原因可能是诊断体像障碍存在明显的主观性，且各研究中寻求整形手术的人群特点和所使用的测量工具、方法不同。目前，整形美容的求医者中体像障碍的阳性率相对较高，在临床诊疗工作中也得到了相应的重视。关于性别是否影响体像障碍的发病率，有研究显示二者之间无明显相关性[11]。

3 体像障碍的特征与筛查

3.1 体像障碍的特征 BDD通常好发于青少年时期且发展过程较缓慢。有许多疾病如抑郁症、社交焦虑障碍、强迫症、精神分裂症等精神障碍都与BDD共病，其中抑郁障碍与BDD共病率（46.3%）位居首位 [11]。有严重BDD症状的患者通常表現出较高的自杀意念和自残倾向。BDD患者经常过度关注自身存在的微小躯体外观缺陷，他们时常关注身体某个的具体部位，身体的每个部位都可能是患者关注的焦点。曾有研究发现[12]，皮肤、毛发、鼻子是BDD患者中最常关注的部位。BDD患者伴有严重的重复性活动，例如经常照镜子或询问他人对自己外表的看法[13]。此外，BDD患者有隐藏缺陷的行为，利用过度的妆容、某些物体或是身体的其他部位来掩饰他们认为脆弱的身体部位。

3.2 体像障碍的筛查 在临床诊疗工作中，为了能避免因盲目手术导致的医疗纠纷，术前对寻求整形手术者进行心理评估非常必要，这也要求临床医生花费大量的时间及精力去实践。评估心理问题的测验工具在临床诊疗中也显得非常重要。虽然这些测验工具只能对求医者进行初筛，不能深入了解他们的心理情况，但也能为是否需进一步的心理评估和心理咨询提供参考。大多数心理测验工具是经过反复推敲的，具有良好的效度及信度。关于体像障碍的测量工具较多，下面将对常用的测量工具进行介绍。

3.2.1身体部位满意感量表 身体部位满意感量表（Satisfaction and Dissatisfaction With Body Parts Scale，SDBPS）编制于1973年，量表要求受试者对自身的身体部位进行评价，计分方式是采用5点计分，其内在一致性系数为0.94，重测可靠性为0.90。3.2.2躯体自信量表 躯体自信量表（Body Esteem Scale，BES）编制于1984年，旨在评估个人对自身躯体外观的感受。因性别差异将此量表划分为女版及男版，由32个项目组成，采用5点计分，量表得分越高，表明个人对自己的身体满意度越高。它的内部一致性系数为0.78～0.87。

3.2.3多维自我体像关系问卷 多维自我体像关系问卷（Multidimensional Body-Self Relations Ouestionnaire， MBSRQ）是一份由69个项目组成的问卷，为5点计分，旨在测量一个人对其身体形象的看法。其内部一致性系数为0.88，3个月后的重测信度为0.91。

3.2.4躯体变形障碍问卷 躯体变形障碍问卷（Body Dysmorphic Disorder Questionnaire，BDDQ）是用来筛查被检者是否符合体像障碍的表现，而不能将其作为体像障碍诊断的金标准。BDDQ有不同的版本，适用于不同的年龄组，包括儿童、青少年和成人，具有较高的敏感性和特异性。

3.2.5体像障碍耶鲁-布朗强迫症量表 体像障碍耶鲁-布朗强迫症量表（the Yale-Brown Obsessive–Compulsive Scale Modified for Body Dysmorphic Disorder，BDD-YBOCS）来源于耶鲁-布朗强迫量表（YBOCS），是一种由12个项目组成的半结构化临床医生评级工具，旨在测量对身体外观表现出过度关注和主观痛苦、个体BDD症状的严重程度，其总分越高表示BDD症状越严重，它是临床研究和BDD治疗结果的衡量标准。

3.2.6体象障碍自评量表 体象障碍自评量表（Self-rating Scale of Body Image， SSBI）是在2000年由南京医科大学的鲁龙光等人制定的，旨在测试受试者是否存在体象障碍的心理状态，该量表由23个项目组成，分为8个维度，量表问卷得分越高，表明被测试者的体像障碍程度越严重。此量表的效度及信度都较好，可以用于不同人群的测试，目前在我国多用来研究追求整形手术者的心理状态。

4 体像障碍的诊断和治疗

4.1 体像障碍的诊断 对于BDD的诊断主要是按照DSM-5的诊断标准进行。其诊断标准如下：①过度关注于自身存在的不明显的躯体外观的缺陷，甚至无限扩大缺陷，整日担心；②因无限放大自身微小的外观缺陷而损害其社交、工作或生活等重要领域的功能；③重复的行为（例如：经常照镜子，寻求安慰）或精神行为（例如：将个人外表与他人进行比较）；④无法采用其他的精神障碍来解释这种过分关注自身外貌的情况。

4.2 体像障碍的治疗 关于BDD的治疗方案主要包括药物和心理治疗。①药物治疗：抗抑郁药是临床常用药，其中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为一线用药，其有效率为50%～80%[14]；②心理治疗：认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）是治疗BDD有效方法，其有效率为70%～80%[15]。目前，寻求整形美容手术的人群大幅上涨，体像障碍的阳性率也随之增高，并引起了临床医生的广泛关注。在临床中诊疗工作中，要掌握一定的心理学知识，同时加强术前心理筛查，针对不同患者给予相对应的治疗。

BDD患者寻求整形手术的根本目的是为了通过改善自身的体像以减轻心理问题。随着整形外科的发展，愈来愈多BDD患者选择进行整形手术改善体像来缓解异常心理，而不是选择接受心理治疗。有研究发现大多数整形外科医生几乎不对受术者进行术前心理评估，有可能术后才发现他们可能伴有体像障碍。Phillips KA等[16]对290例接受了整形美容外科治疗的BDD患者进行调查发现，术后症状完全好转、部分改善、加重的比例分别占11.7%、72.0%、16.3%。部分患者因仍伴有消极体像导致其不停地进行整形手术，还有部分患者则会转移关注点。Crerand CE等[17]通过调查寻求整形外科治疗的200例BDD患者，发现术后体像障碍心理完全好转的患者仅占3.6%，部分患者术后症状加重。传统观念认为BDD是进行整形手术的禁忌证，因此，对于BDD患者是否为其实施整形手术这一问题有待于考究。

然而，有些学者认为轻度到中度BDD可以通过整形手术得到改善。Felix G等[18]调查显示，116例鼻整形患者中有31例轻度至中度BDD患者，通过术后随访1年后发现81%的轻度至中度BDD患者的症状完全缓解。还有研究也表明[19]，整形手术可以有效改善某些轻度BDD患者的症状。王亚雯等[20]通过调查要求行眼睑手术的患者发现整形手术能有效改善受术者的BDD症状，部分术后出现焦点转移的患者症状也已得到缓解。且患者的手术满意度越高，症状缓解越明显。从以上研究中均发现大部分轻中度BDD患者在进行整形手术后症状有所缓解，这说明BDD可能不是整形外科中的绝对禁忌证。对于轻中度BDD患者可酌情考虑为其行手术治疗，而术前进行相应的心理筛查能减少不必要的手术，避免医疗纠纷。

5 总结

目前，BDD在整形外科中的发病率较高，同时会与各种精神障碍共病，因此在临床诊疗工作中，临床医师应加强对寻求整形手术人群中BDD患病情况的关注。心理量表能大致筛查出患有BDD或其他可能禁忌手术的精神疾病，术前评估受术者的体像心理情况至关重要。但BDD并非整形外科中的绝对禁忌症，整形手术或许能改善一部分求术者的BDD症状，所以对于轻中度BDD患者可酌情考虑通过整形手术来缓解其症状。但对于中度及以上的BDD患者常合并有各种精神障碍的疾病，手术可能会加重其症状，甚至还会导致新的心理问题形成，所以要慎重考虑是否为其进行手术，若需进行手术，要与精神科或心理科医生合作对患者进行诊治。

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编辑 张孟丽