内固定治疗后踝骨折的疗效

葛广勇,马 宁,鲍俊臣,单鸿剑

后踝作为胫骨远端踝穴关节面的组成部分,具有维持踝关节结构稳定,承担踝关节应力传导和组成踝关节活动的作用[1-2]。若后踝骨折治疗不当,会加速踝关节退变,影响踝关节功能,造成慢性踝关节疼痛[3]。目前,后踝骨折一般采用空心螺钉或支撑钢板内固定,但何种方式更佳尚存争议[4]。2010年5月～2019年12月,我科采用空心螺钉和支撑钢板内固定治疗63例三踝骨折患者的后踝骨折,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组63例,男38例,女25例,年龄24～63岁。致伤原因:扭伤32例,高处坠落伤16例,交通事故伤15例。查体:踝关节疼痛、功能受限、畸形、肿胀、压痛及活动受限。经X线、CT检查均证实为三踝骨折,后踝骨折移位>2 mm,后踝骨块累及关节面>25%,部分踝关节不稳定。骨折AO/ASIF 分型:B型43例,C型20例。经与患者沟通,33例采用支撑钢板内固定,30例采用空心螺钉内固定。伤后至手术时间6～12 d。手术均由高年资医师完成。术前 30 min 使用头孢唑林预防感染。

1.2 手术方法椎管内麻醉或全身麻醉。患者大腿根部上止血带。按外踝→后踝→内踝顺序复位固定。若拉钩测试后出现下胫腓不稳,可使用ø 3.5 mm 全螺纹螺钉固定下胫腓。① 空心螺钉内固定:患者平卧位。外踝骨折采用标准外侧入路,行复位后钢板固定。上提跟骨使踝关节背伸呈90°,用大骨科巾钳在胫骨前外侧和后外侧方复位后踝骨块,由前往后打入2枚导针,C臂机透视确认复位固定良好后,选择合适的空心螺钉由前往后打入。内踝处做弧形切口显露内踝骨折,复位后用空心螺钉或克氏针张力带固定。骨质疏松的老年患者辅助石膏外固定。② 支撑钢板内固定:患者漂浮位。于外踝后缘与跟腱外缘正中逐层纵向切开,分离皮下组织,切开深筋膜,注意保护后外侧的小隐静脉和腓肠神经。切口内显露外踝骨折,选择解剖型或重建钢板塑形后放置于腓骨远端后方或外侧固定。将腓骨长短肌腱向外侧牵开、长屈肌腱向内侧牵开并剥离,显露后踝骨折,复位后用塑形的T形支撑钢板固定。将患者调整为45°平卧位,患肢屈曲外旋,于内踝处做弧形切口显露内踝骨折,复位后用空心螺钉或克氏针张力带固定。

1.3 术后处理抬高患肢。术后第1天静脉滴注1次头孢唑林预防感染。术后第2天患者开始跖趾关节屈、伸锻炼;第3天开始踝关节屈、伸锻炼;6～8周后根据骨折愈合情况开始部分负重功能锻炼及下蹲练习,每天2次,每次持续30～40 min;8～12周后根据骨折愈合情况开始完全负重功能锻炼。

1.4 观察指标及疗效评价① 骨折复位质量:优——骨折间隙<1 mm,良——骨折间隙1～2 mm,差——骨折间隙>2 mm。② 骨痂形成时间,骨折愈合时间。③ 采用AOFAS踝-后足评分评价踝关节功能。

2 结果

患者均获得随访,时间14～26(22.6±10.2)个月。骨折复位质量:① 空心螺钉内固定者中优24例,良2例,差4例,优良率86.67%(26/30);② 支撑钢板内固定者中优29例,良3例,差1例,优良率96.97%(32/33)。骨痂形成时间1～3个月。骨折愈合时间2～4个月。术后3个月采用AOFAS踝-后足评分评价踝关节功能:① 空心螺钉内固定者中优15例,良8例,可7例,优良率76.67%(23/30);② 支撑钢板内固定者中优20例,良7例,可6例,优良率81.82%(27/33)。末次随访时,采用AOFAS踝-后足评分评价踝关节功能:① 空心螺钉内固定者中优16例,良12例,可2例,优良率为93.33%(28/30);② 支撑钢板内固定者中优23例,良9例,可1例,优良率为96.97%(32/33);③ 3例(2例空心螺钉内固定,1例支撑钢板内固定)爬楼梯困难,有中度疼痛,长距离行走需扶拐,其余60例行走自如,步态正常。

典型病例见图1～6。

图1 患者,男,48岁,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用空心螺钉内固定治疗后踝骨折 A.术前X线片,显示三踝骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后12个月X线片,显示骨折线消失 图2 患者,男,56岁,右三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用空心螺钉内固定治疗后踝骨折 A.术前X线片,显示三踝骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后12个月X线片,显示骨折线消失 图3 患者,女,45岁,右三踝骨折,AO/ASIF 分型C型,采用空心螺钉内固定治疗后踝骨折 A.术前X线片,显示三踝骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后12个月X线片,显示骨折线消失 图4 患者,男,40岁,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用支撑钢板内固定治疗后踝骨折 A.术前X线片,显示三踝骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后3个月X线片,显示骨折线消失;D.术后12个月X线片,显示骨折已愈合

图5 患者,女,52岁,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用支撑钢板内固定治疗后踝骨折 A.术前X线片,显示三踝骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后3个月X线片,显示骨折线消失;D.术后12个月X线片,显示骨折已愈合 图6 患者,女,32岁,左三踝骨折,AO/ASIF分型B型,采用支撑钢板内固定治疗后踝骨折 A.术前X线片,显示三踝骨折;B.术后X线片,显示骨折对位对线良好;C.术后3个月X线片,显示骨折线消失;D.术后12个月X线片,显示骨折已愈合

3 讨论

3.1 支撑钢板内固定治疗后踝骨折的优、缺点优点:① 患者漂浮位下通过腓骨短肌与拇长屈肌的肌间隙暴露后踝并在直视下复位,更利于解剖复位及控制骨块旋转。本研究中,采用支撑钢板内固定的33例患者的骨折复位优良率达96.97%。O′Connor et al[5]研究发现,复位后踝骨折和下胫腓韧带复合体来重建胫骨腓骨切迹能明显改善下胫腓复位,其建议只要存在后踝骨折,不论骨块的大小均应进行解剖重建,这样常可以无需再进行下胫腓螺钉固定。② 钢板固定较牢固,患者早期进行功能锻炼时一般无需担心内固定装置松动或后踝骨块移位。缺点:① 采用后侧肌间隙入路易导致屈趾肌群损伤、术后出血、术后肌肉纤维化粘连等问题,可能造成趾屈曲挛缩。② 易损伤腓肠神经及导致皮瓣坏死。③ 需二次取出钢板,创伤较大。

3.3 本研究结果分析两组骨痂形成时间1～3个月,骨折愈合时间2～4个月。骨折复位质量优良率、术后3个月AOFAS踝-后足评分优良率支撑钢板内固定组均略高于空心螺钉内固定组。末次随访,采用AOFAS踝-后足评分评价的踝关节功能优良率:空心螺钉内固定组为93.33%,支撑钢板内固定组为96.97%;3例(2例空心螺钉内固定,1例支撑钢板内固定)爬楼梯困难,有中度疼痛,长距离行走需扶拐,其余60例行走自如,步态正常。说明治疗后踝骨折,支撑钢板内固定的骨折复位质量、患者早期功能恢复情况均较空心螺钉内固定稍好,但随时间推移,两者均能达到满意的临床效果,术者可根据患者情况、手术熟练程度选择合适的内固定。