切开复位内固定治疗桡骨头骨折

梅正峰,毛天明,杨成珍,安尼卡尔·艾斯卡尔,梁勋亮,平立原,雷文涛

桡骨头骨折约占全部肘部创伤的11%、全身骨折的0.8%[1],约1/3桡骨头骨折合并后肘部其他处损伤[2]。既往桡骨头骨折多采用非手术治疗,但随着对肘关节功能的进一步认识,手术内固定逐渐进入临床。2010年3月～2022年1月,浙江中医药大学附属杭州第三医院和阿克苏市人民医院采用切开复位内固定治疗38例桡骨头骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组38例,男22例,女16例,年龄20～75岁。左侧18例,右侧20例。受伤原因:跌倒伤12例,交通事故伤17例,运动损伤9例。查体:患肘疼痛、肿胀、关节活动受限,局部压痛。肘关节X线及CT检查显示桡骨头骨折,桡骨头骨折Mason分型:Ⅱ型25例,Ⅲ 型13例。合并伤:冠状突骨折3例,同侧尺骨鹰嘴撕脱骨折2例,同侧肩袖损伤3例,以上合并伤均无需手术治疗;同侧肘关节脱位1例,需行肘关节复位;同侧桡骨颈骨折2例,需行复位内固定。18例(MasonⅡ型16例、Ⅲ型2例)采用Herbert螺钉治疗;16例(Mason Ⅱ型8例、Ⅲ型8例)采用微型掌指骨钢板治疗;4例(Mason Ⅱ型1例、Ⅲ型3例)采用微型掌指骨钢板联合Herbert螺钉治疗。患者伤后至手术时间4 h～5 d。

1.2 手术方法全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位。患肢驱血后上充气止血带(压力45 kPa,时间60 min)。取Kocher入路做长约4 cm的切口,切开皮下筋膜显露尺侧伸腕肌与肘肌之间脂肪带,由此间隙进入。部分掀起尺侧伸腕肌,显露肘外侧副韧带并探查,若有损伤应给予修补。前臂旋前以避免损伤桡神经深支,切开关节囊及部分环状韧带,充分暴露桡骨头及桡骨颈,去除关节腔内血肿、细小骨块等,清理骨折断端,直视下复位骨折后用ø 1.0 mm克氏针临时固定。C臂机透视确认复位满意后,用1～2枚Herbert螺钉内固定并做埋头处理,以不妨碍前臂旋转为度。对于需要或增加微型掌指骨钢板固定的骨折,复位、克氏针临时固定满意后,可将预弯的微型掌指骨钢板安装在“安全区”,直视及透视下确认骨折对位对线良好,前臂旋转活动不受限。若存在的细小骨块不影响关节稳定性,可予以去除。对于骨质缺损者(本研究中5例Mason Ⅲ型),取同侧肱骨外髁处骨质植骨,植骨块可用克氏针钻孔后用可吸收缝线捆扎固定。冲洗切口修复环状韧带,放置1根引流管,逐层缝合切口。

1.3 术后处理术后24 h内使用抗生素预防感染。术后48 h拔除引流管。术后第2天患者开始加强手指、腕关节屈伸活动及双手握力锻炼;前臂旋后、肘关节屈曲90°位固定1周后开始进行肘关节屈伸功能锻炼;术后2周后逐渐加大肘关节屈伸活动度,同时开始前臂旋前、旋后功能锻炼。

1.4 观察指标及疗效评价① 骨折复位情况,骨痂形成时间,骨折愈合时间,并发症发生情况,肘关节活动度。② 采用Broberg-Morrey评分评价肘关节功能情况。

2 结果

患者均获得随访,时间3～15个月。切口均一期愈合。33例骨折对位对线良好,关节面平整,桡骨头高度恢复,达解剖复位。5例骨折复位不良:3例(MasonⅡ型1例、Ⅲ型2例)桡骨头有轻度塌陷、歪戴帽征;2例(MasonⅢ 型)桡骨颈短缩,桡骨头高度未完全恢复,出现外翻轻度不稳。骨痂形成时间 5～10(7.05±1.12)周,其中29例在术后5周时骨折断端开始有絮状低密度骨痂形成,骨折间隙模糊。骨折均愈合,时间9～16(13.15±2.10)周。术后并发症发生情况:5例[MasonⅡ型2例,MasonⅢ型3例(其中2例合并腕部轻度无力)]遗留肘部疼痛;2例(MasonⅢ型)肘关节外翻轻度不稳;4例[Mason Ⅱ型1例,Mason Ⅲ型3例(其中1例合并轻度异位骨化)]肘关节功能较差;3例(Mason Ⅲ型)骨折延迟愈合;无内固定松动、断裂、失效等情况发生,无感染、桡骨头坏死、上肢神经损伤等表现。末次随访时,肘关节功能Broberg-Morrey评分为52～98(85.8±7.6)分,其中优15例(MasonⅡ型11例、Ⅲ型4例),良16例(MasonⅡ型12例、Ⅲ型4例),可3例(Mason Ⅱ型1例、Ⅲ型2例),差4例(Mason Ⅱ型1例、Ⅲ型3例),优良率81.6%(31/38); 肘关节屈曲100°～140° (125.2°±3.2°)、伸直10°～80°(30.2°±3.1°),前臂旋前10°～90°(60.2°±4.1°)、旋后15°～ 90°(55.0°±6.1°)。以上指标Mason Ⅱ型组均高(大)于Mason Ⅲ型组,见表1。

表1 末次随访时Mason Ⅱ型和Ⅲ型患者临床疗效评价指标比较

典型病例见图1～6。

图1 患者,女,54岁,左侧桡骨头骨折,Mason Ⅲ 型,采用微型掌指骨钢板治疗 A.术前X线片,显示左侧桡骨头骨折伴移位,桡骨头塌陷;B.术中透视,显示桡骨头高度恢复,骨折复位满意,螺钉长度适中;C.术后6个月X线片,显示桡骨头高度恢复,骨折复位满意,钢板固定位置适中 图2 患者,女,32岁,左侧桡骨头骨折伴桡骨颈骨折,Mason Ⅲ 型,采用同侧肱骨外髁处骨质植骨后微型掌指骨钢板治疗 A.术前X线片,显示左侧桡骨头骨折伴移位,桡骨颈骨折;B.术中透视,显示桡骨颈植骨,微型掌指骨钢板固定,桡骨头移位纠正,桡骨头高度恢复满意;C.术后6个月X线片,显示桡骨头高度恢复,骨折复位满意,内固定位置适中 图3 患者,女,72岁,右侧桡骨头粉碎性骨折伴移位,Mason Ⅲ 型,采用微型掌指骨钢板联合Herbert螺钉治疗 A.术前X线片,显示右侧桡骨头粉碎性骨折,骨折块移位明显;B.术中透视,显示2枚Herbert螺钉和1块微型掌指骨钢板固定,骨折复位满意,桡骨头高度恢复满意,内固定长度适中;C.术后X线片,显示桡骨头高度恢复,骨折复位满意 图4 患者,女,21岁,右侧桡骨头骨折伴移位,Mason Ⅲ型,采用微型掌指骨钢板治疗 A.术前X线片,显示右侧肘关节脱位,桡骨头骨折伴移位;B.术后X线片,显示桡骨头高度恢复满意,骨折复位良好 图5 患者,男,33岁,左侧桡骨头骨折,Mason Ⅲ型,采用微型掌指骨钢板联合Herbert螺钉治疗 A.术前X线片,显示左侧桡骨头骨折伴移位,桡骨头外翻、塌陷;B.术后3个月X线片,显示1枚Herbert螺钉和1块微型掌指骨钢板固定,桡骨头高度恢复,骨折复位满意 图6 患者,女,25岁,左侧桡骨头骨折伴移位,Mason Ⅲ型,采用Herbert螺钉治疗 A.术前X线片,显示左侧桡骨头骨折伴移位,桡骨头外翻,高度丢失;B.术后1个月X线片,显示2枚Herbert螺钉固定,桡骨头高度恢复,骨折复位满意,内固定位置满意

3 讨论

3.1 桡骨头切除或置换治疗桡骨头骨折的不足既往对于大部分无明显移位的Mason Ⅱ型骨折主要采用石膏固定;对于桡骨头粉碎面积>2/3的移位骨折、骨折移位>2 mm、头颈粉碎骨折均早期行桡骨头切除或置换术治疗。但置换后的假体并不能完全代替桡骨头的功能,具有假体易松动、磨损或与肘关节不完全匹配等不能克服的缺点,术后并发症发生率明显高于内固定方式[3]。桡骨头切除改变了正常肘关节力学功能,可能出现肘及腕部疼痛、前臂旋后受限、臂力减弱、下尺桡关节半脱位、肘关节骨关节炎、骨化性肌炎等一系列并发症[4]。因此,治疗桡骨头骨折应尽量维持肱桡关节的完整性,最大程度恢复桡骨头的正常解剖形态。

3.2 本研究结果分析随着对肘关节功能的进一步认识,切开复位内固定治疗桡骨头骨折逐渐被临床广泛接受。本组38例中,16例Mason Ⅱ型骨折和2例Mason Ⅲ型骨折采用1～2枚Herbert螺钉固定,并做埋头处理;移位明显、骨折块较小的9例MasonⅡ型骨折和11例MasonⅢ型骨折用微型掌指骨钢板或联合Herbert螺钉治疗,钢板预弯后安装于“安全区”(术中维持前臂中立位,桡骨头前后位平分线的前65°和后45°之间即为安全区)。切口均一期愈合。33例骨折对位对线良好,关节面平整,桡骨头高度恢复,达解剖复位。5例骨折复位不良:3例桡骨头有轻度塌陷、歪戴帽征;2例桡骨颈短缩,桡骨头高度未完全恢复,出现外翻轻度不稳。骨痂形成时间 5～10(7.05±1.12)周。骨折均愈合,时间9～16(13.15±2.10)周。需要注意的是,MasonⅡ型骨折因多为边缘性、压缩性、凹陷性骨折,所以临床症状相对MasonⅢ型骨折轻,经手术治疗后肘关节功能恢复更佳,本研究中各项临床疗效评价指标MasonⅡ型骨折均优于Ⅲ型骨折。MasonⅢ型骨折治疗难度较大的原因如下:① 常累及桡骨颈骨折,甚至出现颈部完全断裂,头颈分离,桡骨头血供受到影响,易出现骨折不愈合、延迟愈合等并发症。本研究中3例骨折延迟愈合者均为MasonⅢ型骨折。② 骨折块较多、较小,术中固定牢度欠佳,甚至需要植骨,且常合并其他骨折,故术后患者无法早期进行肘关节功能锻炼,或因疼痛无法坚持锻炼等外部因素,肘关节功能恢复差。本研究中5例MasonⅢ 型骨折术中植骨,其中3例术后肘关节功能恢复差。③ 因周围软组织损伤严重,可能导致组织水肿、血肿、机化、钙化以及软组织挛缩而影响肘关节功能恢复。④ 手术切口较大,对关节周围肌性等软组织损伤大以及骨质暴露较多,术后易出现异位骨化。本研究中1例MasonⅢ 型骨折发生轻度异位骨化,因不影响活动,未做特殊处理。⑤ 关节囊、环状韧带缝合后可能会压迫或摩擦内固定物,从而限制前臂旋后或旋前活动等。

3.3 切开复位内固定治疗桡骨头骨折的注意事项由于桡骨头功能及其周围结构的复杂性,故手术内固定需要注意以下几点[4]:① 骨折尽量达解剖复位和坚强固定,有软组织相连的骨折应保留软组织。② 钢板一定要在安全区进行安装固定。③ 关节内应清除干净,修复关节囊应避免缝合过紧或过度重叠,否则将限制前臂旋后或旋前活动,因此在关闭关节囊之后应注意检查确认关节囊和桡骨头之间无过度摩擦或压迫。④ 环状韧带修复时因张力过大,可不予缝合,避免影响前臂旋后或旋前活动。⑤ 术中应注意不要过分向桡骨颈远侧进行暴露或过度牵拉旋后肌,以免损伤桡神经深支。⑥ 对于损伤严重的MasonⅢ 型骨折,采用内固定治疗时需权衡利弊。

综上所述,切口复位内固定治疗桡骨头骨折方法简单、固定可靠,有利于患者早期进行前臂旋转活动及肘关节屈伸训练,临床疗效满意。