螺丝固位和粘接固位在第一磨牙种植修复中的效果评价

王雪松,吴日玥,杜若鸿,后 军

近年来,种植义齿修复成为牙列缺损和牙列缺失患者的常见治疗手段。在种植修复效果评价中,邻接关系是一项重要指标,邻接关系不良会造成食物嵌塞进而诱发种植体周围炎[1]。目前临床常见的螺丝固位(screw-retained,SR)与粘结固位(cement-retained,CR)两种种植修复固位方式各有优缺点:SR可以规避粘接剂残留在龈下的风险,但对种植体植入及修复的精准度要求较高;CR具有良好的修复宽容度,容易达到被动就位[2]。但两者应用于第一磨牙单颗种植中的修复效果尤其是邻接关系恢复情况在文献中鲜有报道。该研究旨在对SR和CR应用于第一磨牙种植单冠的修复效果进行综合评价,为口腔医师在种植修复时选择合适的固位方式提供参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料对2019年9月—2020年9月在安徽医科大学第一附属医院口腔科就诊,完成第一磨牙单颗种植修复后的91例患者共104颗种植修复体进行回顾性分析,男性44例,女性47例;年龄 18～70(37.3±11.9)岁。按照临床适应证随机选择修复方式,其中52例为SR基台一体冠,52例为CR修复。两组患者的年龄、性别、缺牙位置差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比[n(%)]

1.2 纳入与排除标准纳入标准:① 18周岁以上第一磨牙缺失患者,无种植禁忌症;② 种植体均为ITI straumann种植系统,临床检查及影像学检查资料完整;③ 未行上颌窦提升术、未行骨增量手术;④ 种植体三维位置理想,无明显偏斜;⑤ 咬合关系良好,缺牙间隙、颌龈距离理想,对颌牙为天然牙;⑥ 患者知情同意,依从性良好。 排除标准:① 吸烟 ≥20支/天;② 全口有严重未受控制的牙周病;③ 邻牙有充填体或修复体,形态、位置异常者。

1.3 治疗过程按照常规种植手术流程,由同一名有经验的口腔外科医师为纳入患者进行牙种植术。根据术前口腔CBCT结果,综合考虑术区牙槽骨条件和种植体初期稳定性,选择合适型号的种植体。种植体植入术后(3～4个月),视植体类型、初期稳定性等情况,用硅橡胶(德国DMG公司)一步法非开窗直接取模或行二期手术2 周后再取模进行种植冠修复,上部结构均为ITI原厂基台和氧化锆全瓷冠。基台一体冠螺丝固位组(SR组)戴牙时保证邻接关系为牙线有阻力通过的情况下,用扭力扳手将基台一体冠加力至 35 N/cm,小棉球暂封中央螺丝孔后树脂充填,再精细调合至均匀接触并抛光(如图1);粘接固位组(CR组)戴牙时同样保证邻接关系为牙线有阻力通过的情况下,调合至均匀接触、无咬合高点,最后严密隔湿,使用光固化树脂粘接剂(美国3M公司)粘接固位,用探针和牙线清理溢出的粘接剂。

图1 螺丝固位基台一体冠典型病例

1.4 随访复查由同一名经验丰富的口腔科医师对纳入患者的机械并发症、邻接关系、软组织、硬组织影像学及患者满意度进行检查。

1.4.1机械并发症检查 参照 Buser 标准记录种植体留存率[3],检查SR组病例的固位螺丝有无松动、修复体有无折裂崩瓷等机械并发症;

1.4.2邻接关系检查 参照Barnes评定标准[4], 根据邻接关系对牙线的敏感度进行修复体与邻牙的邻接关系分级: 将牙线有阻力的通过且牙线无断裂评级为A;牙线通过邻接时阻力较小记为B;邻面肉眼可见开敞不接触记为C。戴牙时拍摄X线片确认牙冠完全就位,并指导邻面清洁及口腔卫生宣教。由同一临床医师在戴牙时和戴牙后6、12个月用牙线检查邻接关系,将评级为A、B的视为合格邻接。

1.4.3软组织检查 复查时检查种植体牙周组织情况。改良菌斑指数(modified plaque index,mPLI)评分方法:用探诊检查牙面的菌斑数量和厚度,龈缘区无软垢记为0级,轻划种植体平齐龈缘表面可见菌斑记1级,有肉眼可见菌斑记2级,有大量菌斑和软垢记3级; 改良出血指数 (modified sulcus bleeing index, mSBI)评分方法:牙周探针轻探龈沟,牙龈健康,不出血记0级,有分散性点状出血记1级,龈沟内线状出血点记2级,重度或自发出血记3级[5]。

1.4.4硬组织影像学检查 由同一位医师收集患者种植修复体戴牙当天(视作时间基线)和6、12个月复诊时X 线根尖片,使用 Digimizer 4.3.4软件,每颗修复体取3次测量后的平均值。测量方法如下:以种植体肩台cd为基线,分别测量6、12个月复查时近远中牙槽嵴顶到种植体肩台的高度,再根据种植体的实际长度和直径得出比例,最后换算出6、12个月复查时相较于戴牙当天近远中牙槽嵴顶的高度差,近远中高度差取平均值记为该病例的种植体边缘骨吸收量(marginal bone loss,MBL)。见图2。

图2 Digimizer软件测量种植体边缘骨吸收量

1.4.5患者满意度调查 在患者种植修复完成后6、12个月复查时,发放问卷调查表,嘱患者自填,如实记录对种植牙在使用期间的咀嚼、说话、牢固程度、美观程度和是否食物嵌塞等问题进行打分,分值为0～10 分[6]。

2 结果

2.1 机械并发症检查结果修复完成后 6 、12 个月,该课题纳入的104枚种植体均无脱落或松动,患者无疼痛或其他不适症状,SR组、CR组种植体骨结合良好。3颗基台一体冠在修复完成后6个月复查时发现中央固位螺丝松动,重新加力至 35 N·cm后12个月再次复查未见松动。

2.2 邻接关系检查结果邻接关系复查结果如表2,统计结果显示在戴牙后12个月复查时CR组邻接关系合格率99.04%显著高于SR组90.38%((P=0.037)。

表2 两组修复体复诊时邻接关系统计表

2.3 软组织检查结果两组修复体在修复完成后6、12个月复查时的mPLI和mSBI评级见表3、4,mPLI和mSBI评分结果差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组修复体复诊时改良出血指数(mSBI)评级表[n(%)]

2.4 硬组织影像学检查结果两组修复体在修复完成后6、12个月的边缘骨吸收量见表5,统计结果显示差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组修复体复诊时边缘骨吸收量统计表

2.5 满意度调查结果两组修复体在修复完成后6、12个月的咀嚼功能、语言功能、固位功能、美观程度、食物嵌塞和总体满意度调查结果见表6。除了在食物嵌塞满意度方面SR组显著低于CR组外(P=0.043),其余5个方面满意度差异均无统计学意义(P>0.05)。

表6 两组修复体复诊时患者满意度评分统计表分)

3 讨论

目前,粘接固位(CR)和螺丝固位(SR)是种植义齿上部结构与种植体间的两种主流固位方式。CR美观性好,制作成本相对较低,可以弥补从取模、修复体加工制作到戴牙过程中产生的累积偏差,具有良好的修复宽容度,并且在种植体植入位置不理想时,CR更容易实现被动就位从而获得更好的修复效果,但是该固位方式因为边缘间隙存在的粘接剂残留问题,有诱发种植体周围炎的可能。SR优点在于取戴和拆卸维修方便,且在后牙颌龈距离短、修复空间不足时,SR基台一体冠修复常常是唯一的修复选择。但是SR也存在制作工艺繁琐、成本高,颌面(或切端)的螺丝开孔影响美观,也破坏了冠的连续性和整体性,发生崩瓷的概率高于CR修复[7]。Gracis et al[8]认为固位螺丝松动是SR修复种最常发生的机械并发症,Pjetursson et al[9]通过随访研究显示种植修复后5年固位螺丝松动的发生率为5.3%。Heckmann et al[10]认为被动就位对种植修复的稳定性至关重要,然而由于印模制取和义齿制作等环节累积偏差的存在,完全的被动就位无法真正获得,非被动就位所产生的不良应力容易导致基台螺丝松动折断,甚至种植体脱落。该研究中两种固位方式种植修复均取得良好效果,但在戴牙后6个月复查时SR组出现3例螺丝松动的情况可能与上述因素有关,另该研究病例全部为第一磨牙种植修复,相较于前牙,较大的咬合力会加速中央固位螺丝的松动。因此,临床上在后牙种植选择SR修复时,对中央固位螺丝定期的检查加力是十分必要的。

邻接关系的恢复是评价种植修复效果的重要指标之一。邻接关系紧密度常用牙线和 50 μm的铝条两种方法检查,也有通过测力计拉动铝条来量化邻接的最大摩擦力,该研究选用的是临床上方便快捷、操作性强的牙线法[11]。Byun et al[11]经过4年多的横断面研究表明种植修复后邻接不良发生率为34%,邻接关系不良会直接造成食物嵌塞的频发,在患者清洁不当时会诱发牙周炎症和骨结合失败等。该研究中,SR组和CR组在修复完成后6个月时邻接合格率分别为98.08%和100%,差异无统计学意义,但在修复后12个月时SR组邻接合格率为90.38%,显著低于CR组99.04%的邻接合格率(P=0.037)。在种植牙满意度调查中,SR组患者在12个月复查时的食物嵌塞方面满意度也显著低于CR,这与两组固位方式邻接合格率差异相吻合。原因可能为咀嚼时咬合力的前向分力会造成天然牙齿的生理性近中漂移,而种植牙相对静止,从而造成种植牙和天然牙间的邻接不良[11]。Karl et al[12]学者采用口内应变计量表法测量SR和CR两种固位方式的种植修复体应力值,得出CR组修复体产生的应力值明显低于SR组的结论。当种植体植入方向不能合适的平分缺牙间隙,种植修复的就位道与种植体长轴存在较大角度偏差而选择SR基台一体冠修复时,因为基台一体冠与种植体间的刚性连接,非被动就位所产生的不良应力会影响邻牙牙周组织的改建,进而造成邻接关系的丧失。因此,临床医师应根据缺牙实际情况严格按照适应证选择合适的种植修复固位方式。SR组在邻接关系恢复和食物嵌塞满意度方面的表现较CR组差,提示临床在后牙种植修复选用SR基台一体冠时,应重视邻接关系的恢复,并定期对邻接关系进行复查,在邻接恢复不良时发挥基台一体冠拆卸方便的优势,及时加瓷恢复正常的邻接关系以保证修复效果。

Vigolo et al[13]学者针对12例双侧单颗牙缺失病例,每侧分别采用SR和CR种植修复,4年随访结果表明两组种植体边缘骨吸收量同样差异无统计学意义。CR组残留在龈下的粘接剂成为菌斑聚集和繁殖的天然培养皿,粗糙的表面对牙龈形成的机械刺激,会导致植体边缘骨吸收的发生[14],而SR基台一体冠非被动就位产生的不良应力也不利于种植体的稳定和牙周健康。该研究中SR组、CR组的MBL和两项牙周软组织指标(mPLI、mSBI)差异均无统计学意义,这与张海波[15]研究结果一致。但由于该研究病例的临床观察时间较短、样本量较小,其远期修复效果差异尚需要进一步观察与分析。