微炎症状态及血清PTH(1-84) BALP水平检测在维持性血液透析肾性骨病中的临床意义

买尔哈巴·买买提, 王 婷, 帕热旦木·托乎提, 韩媛媛

(新疆医科大学第一附属医院肾脏疾病血液透析科, 新疆 乌鲁木齐 830000)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是治疗终末期肾病的有效手段,可控制疾病进展,改善肾功能。但长时间的透析治疗可使多数MHD患者处于微炎症状态,损伤心脑血管,同时加剧钙磷代谢紊乱,影响骨转运,引发肾性骨病。肾性骨病又称为肾性骨营养不良,患者早期特征不明显,骨活检、影像学检测及血液生化指标检测是该病的主要评估方法,其中骨活检诊断准确率最高,但因其有创性操作,临床应用受限[1]。骨特异性碱性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase,BALP)主要来自成骨细胞,是反映骨转化及形成的重要标志[2]。全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)与BALP是被慢性肾脏病矿物质和骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)指南[3]推荐的骨代谢标志物,其中iPTH包括全长甲状旁腺素[PTH(1-84)]、PTH(7-84)两种片段。本研究旨在探究微炎症状态指标与PTH(1-84)、BALP水平检测在MHD肾性骨病中的意义,以期为临床治疗提供有价值参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年1月至2022年7月我院肾内科收治的104例MHD患者为研究对象,根据是否并发肾性骨病分为肾性骨病组(包括高转换性骨病及低转换性骨病,n=36例)及非肾性骨病组(n=68例)纳入标准:①MHD患者年龄≥18岁,稳定透析3个月以上者;②肾性骨病组患者X线检查骨密度异常(超过同性别峰值骨量1SD以上或骨密度降低)或经骨活检确诊;③入组前1个月未服用抗炎性药物者;④自愿参加本研究且签署知情同意书者。排除标准:①由甲状旁腺功能亢进、营养性佝偻病等引起的代谢性骨病者;②合并急慢性感染者;③接受糖皮质激素及免疫抑制剂治疗者;④心、肝等脏器功能不全者;⑤合并恶性肿瘤者。同时选择50例健康志愿者为对照组,要求受试者对本研究知情同意,近期无急慢性感染,无心血管系统、神经系统、血液系统疾病及恶性肿瘤,近期未服用免疫抑制剂、抗炎药物等影响观察指标水平的药物。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2方 法

1.2.1临床资料收集:所有受试者入组后记录年龄、性别、身体质量指数(body mass index,BMI)、吸烟史等基线资料。所有信息均由专业临床医师审核并录入,双人双录以保障数据准确性。

1.2.2血液生化指标检测:所有受试者入组时留取其清晨6:00～7:00的空腹外周静脉血5mL,室温下3500r/min离心5min,离心半径为6cm,留取上清备用。采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法检测血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、护骨素(osteoprotegerin,OPG)、BALP水平;相关试剂盒购自翌圣生物科技(上海)股份有限公司,严格按照试剂盒说明操作。采用免疫分析仪以电化学发光法测定PTH(1-84)水平。

2 结 果

2.1三组血清微炎症指标比较:三组入组时的血清CRP、IL-6、β2-MG水平比较:肾性骨病组>非肾性骨病组>对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 三组血清微炎症指标比较

2.2三组血清骨转化指标比较:三组入组时的血清PTH(1-84)、BALP、OPG水平比较:肾性骨病组>非肾性骨病组>对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 三组血清骨转化指标比较

2.3血清微炎症指标与骨转化指标的关系:Pearson相关性分析显示,肾性骨病组患者入组时的血清IL-6与PTH(1-84)呈明显正相关(P<0.05);β2-MG与BALP呈明显正相关(P<0.05),见表4。

表4 血清微炎症指标与骨转化指标的关系

2.4血清相关指标对MHD患者并发肾性骨病的预测价值:以入组时的血清CRP、IL-6、β2-MG、PTH(1-84)、BALP、OPG水平为检验变量,以是否合并肾性骨病为状态变量,取状态变量值为1,绘制ROC曲线,结果显示CRP、IL-6、β2-MG、PTH(1-84)、BALP、OPG对MHD并发肾性骨病有预测价值,见表5,图1。

图1 血清相关指标对MHD患者并发肾性骨病预测价值的ROC曲线图

表5 血清相关指标对MHD患者并发肾性骨病的预测价值

3 讨 论

MHD微炎症状态可导致动脉硬化、内皮损伤等病理改变,影响预后。微炎症状态患者虽无明显感染症状,但机体处于持续的低水平炎症状态。报道称透析血管通路、透析方式、透析频率的选择等均是患者微炎症状态的影响因素,这可能与单核/巨噬细胞被内毒素持续活化相关。本研究证明MHD肾性骨病患者血清PTH(1-84)、BALP水平异常升高,与微炎症状态指标相互影响,可指导疾病进展评估。

CRP是敏感度较好的急性期时项蛋白,IL-6参与机体多种炎性反应,在血液透析患者微炎症状态的评估中发挥良好作用。正常情况下由肾小球过滤,几乎全部被肾小管吸收,当患者出现肾小球损伤时,β2-MG血清水平明显升高。本研究中三组入组时的上述血清炎症指标比较:肾性骨病组>非肾性骨病组>对照组。说明随着MHD患者骨代谢异常进展,其微炎症状态愈发明显,这与目前主流观点相一致。戴淑璐等[4]研究表明MHD合并CKD-MBD患者的外周血T淋巴细胞亚群(CD8+)及血清肿瘤坏死因子α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、IL-6水平明显高于非CKD-MBD组。

据报道MHD患者长期的钙磷代谢异常可诱发甲状腺功能亢进,增加骨代谢疾病及死亡风险[5]。PTH(1-84)可结合PTH相关肽(PTH-related peptide,PTHrp)受体促进骨转换,PTH(7-84)可与PTH羟基末端受体结合发挥抗骨吸收作用,二者相互拮抗,调节骨转化过程。BALP及糖蛋白OPG是重要的骨代谢调节因子,OPG还在血管钙化、乳腺癌等多种疾病发挥重要作用。本研究中三组入组时的血清PTH(1-84)、BALP、OPG水平比较:肾性骨病组>非肾性骨病组>对照组。表明上述骨代谢指标在MHD肾性骨病患者中异常表达。何舒宁等[6]128例CKD患者为研究对象,发现随着CKD进展患者髋关节骨密度(BMD)逐渐降低,且髋关节BMD与PTH、BALP水平呈负相关。

Pearson相关性分析显示,肾性骨病组患者入组时的血清IL-6与PTH(1-84)呈明显正相关,β2-MG与BALP呈明显正相关。提示MHD肾性骨病患者的微炎症状态指标与骨转化指标相互影响。Meza等[7]分析TNF-α、IL-6等多种炎性因子水平与MBD指标的关系,发现TNF-α与PTH、碱性磷酸酶呈正相关,与患儿身高Z值呈负相关,证明炎症促进CKD-MBD儿童的生长障碍。国内报道显示终末期肾病患者的血清的白细胞计数、CRP、iPTH水平与碱性磷酸酶水平显著相关[8],这为本研究提供理论支持。进一步ROC曲线分析显示血清CRP、IL-6、β2-MG、PTH(1-84)、BALP、OPG对诊断MHD合并肾性骨病的预测效能良好。Soeiro等[9]研究表明PTH和碱性磷酸酶均可显著预测骨转化及矿化缺陷,但敏感度及特异度较低(60%～70%之间),而本研究中BALP的诊断敏感性高达94%,这可能受样本量差异影响。Liangos等[10]指出iPTH预测CKD 3～5期高周转率肾性骨营养不良症的AUC为0.83,这与本研究中的0.839相近。此前研究显示,长期血液透析治疗可导致患者的CRP、IL-6、β2-MG水平升高,还会引发营养不良,高水平的CRP及OPG水平与腹膜透析患者外周动脉疾病的发生有关[11]。还有学者发现高水平的IL-6是影响MHD患者预后的独立危险因素,其预测患者出院后1年死亡的敏感度为66.67%,特异度为77.61%[12]。这与本研究结论类似,两项研究可以相互佐证,为后期临床实际应用提供一定的理论支持。

综上所述,MHD肾性骨病患者血清PTH(1-84)、BALP、OPG、CRP、IL-6、β2-MG水平异常升高。临床治疗时应注重对MHD患者上述指标的动态监测,有利于肾性骨病的诊断及治疗。