不同手术方式对多节段脊髓型颈椎病患者治疗效果和预后的影响

申 远, 宇洪浩

(中国医科大学附属盛京医院脊柱外科, 辽宁 沈阳 110000)

脊髓型颈椎病是由于颈椎及其邻近组织发生退行性改变,相应节段脊髓损伤或血供受损,导致脊髓生理功能障碍,出现相应症状和体征,其发病率占颈椎病整体发病率的5%-10%[1]。3 个及以上节段颈椎出现退行性病变为多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy,MCSM)。MCSM保守治疗效果差,一经发现应及时手术治疗,以免加重神经功能损伤,但MCSM手术方式的选择仍无定论[2]。前路手术是由椎体前方经椎间隙或椎体直接解除脊髓腹侧的压迫,效果显著,尤其适用于短节段的患者,但多节段固定后的颈椎活动丢失、钛网沉降、临近节段退变等问题使单纯前路手术在MCSM治疗中的应用受到诸多掣肘[3]。后路手术是由背侧扩大病变节段的椎管容积,从而解除背侧压迫或达到多节段间接减压的目的,应用广泛,适合脊髓具备退避条件的患者。有报道前后路联合手术能解除脊髓腹侧和背侧压迫,减压充分,更有利于神经功能恢复[4],但增加了手术体量,可能带来更多的并发症以及手术创伤[5]。因此,多节段脊髓型颈椎病手术方式仍存在较大争议,且少有对患者生活质量及满意度远期评估结果。本文分析了因MCSM分别接受单纯后路手术或前后路联合手术临床资料和调查结果,旨在为MCSM患者手术方式的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集2016年1月至2021年12月期间于沈阳市盛京医院接受单纯后路手术或前后路联合手术的多节段脊髓型颈椎疾病患者120例。单纯后路手术组83例,前后路联合手术组37例。纳入标准:临床表现及脊柱、神经系统查体符合MCSM的特征,颈部MRI提示脊髓受压节段≥3。排除标准:既往有脊柱手术史、既往伴有胸腰椎疾病或神经系统相关疾病。剔除标准:随访期间新发胸腰椎疾病或神经系统相关疾病、随访期间出现影响生活质量的其他疾病,失访或随访信息不完整。所有患者均经过医院伦理委员会批准,并经得患者知情同意。

1.2手术方法:单纯后路组全部行单开门椎管成形术;前后路联合手术组先俯卧位实施单开门椎管成形术,术中翻转体位再实施前路短节段间盘切除术或椎体次全切除术。所有手术均由盛京医院脊柱外科高年资主任医师主刀完成。

1.3记录患者人口学资料和术中、术后一般情况:记录所有MCSM患者年龄、性别、病程、K线阴性与否、术式、手术时间、术中出血量、术后住院时长、住院花费等资料。

1.4临床疗效评价:应用日本骨科学会(JOA)颈椎病评定标准、JOA恢复率、NDI(颈椎功能障碍指数)评分表、SF-36下属PF(生理机能)评分表、RP(生理职能)评分表、GH(一般健康状况)评分表、VRS和NRS(疼痛)评分表分别评价两组患者术前、术后1、3、12个月不同时间点临床疗效。JOA恢复率以(术后JOA评分-术前JOA评分)/术前JOA评分×100%计算。

1.5满意度评价:采用北美脊柱外科协会患者满意度指数,1～4级,等级越低表示患者满意度越高。

1.6并发症情况:记录患者术后脑脊液漏、严重切口感染、吞咽困难、声嘶、C5神经麻痹、轴性症状等。

2 结 果

2.1两组患者人口学资料和术中、术后一般情况:两组患者年龄、性别、病程、K线阴性率无显著差异(P>0.05)。与单纯后路组比较,前后路联合组手术时长、出血量、术后住院时间、住院费用等显著增加,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者人口学资料和术中术后一般情况比较

2.2术后不同时间JOA评分及JOA恢复率:与单纯后路组比较,前后路联合组患者术前和术后1、3、12月JOA评分和恢复率无显著差异(P>0.05),见表2。

表2 两组患者JOA评分及JOA恢复率

2.3两组患者术前及术后不同时间NDI评分及SF-36(PF、RP、GH)评分:两组患者术前及术后1个月NDI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3、12个月时,前后路联合组的患者有更高的NDI评分(P<0.05);术前SF-36相关评分中仅GH评分差异有统计学意义(P<0.05),其余随访时间各评分差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组患者NDI评分及PF RP GH评分

2.4VRS、NRS评分及满意度:两组患者术前、术后1个月及术后3个月时VRS、NRS评分差异均无统计学意义(P>0.05);术后12个月时前后路联合组VRS、NRS评分高于单纯后路组(P<0.05)。不同手术不同时间点,对患者满意度进行评价,两组患者的术后满意度无统计学差异(P>0.05),见表4。

表4 两组患者VRS NRS评分及满意度

2.5术后并发症:术后两组患者住院期间均未发生声音嘶哑、严重切口感染、严重神经系统并发症;脑脊液漏发生1例,经过校正的Fisher检验,无显著差异(P>0.05),吞咽困难在前后路联合组发生4例,与单纯后路组比较,有统计学差异(P<0.05);两组患者于术后各随访时间点无吞咽困难、无严重神经系统并发症。C5神经麻痹在术后1、3个月时两组患者无统计学差异(P>0.05),在术后12个月时两组患者无C5神经麻痹。前后路联合组患者术后各个随访时间点轴性症状发生率高于单纯后路组,有统计学差异(P<0.05),见表5。

表5 两组患者术后并发症n(%)

2.6两组中K线阴性患者情况比较:与单纯后路组相比,前后路联合组K线阴性患者年龄较低(P<0.05);术后1、12个月时NDI评分较高,有统计学差异(P<0.05),见表6。

表6 两组中K线阴性患者情况比较

3 讨 论

脊髓型颈椎病,因其起病隐匿,对患者神经功能损伤大,致残率较高,故一经发现,应及时手术治疗。MCSM患者局部解剖结构和病理损伤比较复杂,术式选择上难以达成统一。单纯前路手术直接去除前方致压物,恢复神经功能,改善颈椎曲度,长期疗效有保障,更适用于1～2个节段的患者[6]。但对于MCSM而言,前路长节段固定不仅带来颈部活动丢失,也大大增加了钛网沉降对神经功能产生不良影响的概率。部分学者研究认为后路手术对于MCSM的效果要优于前路长节段减压,单纯后路手术能够简便的获得多个节段的间接减压,手术安全性更高,同时也保留了颈椎活动度,而广泛地应用于MCSM的治疗中,但后路手术难以改善颈椎的生理曲度,在后凸畸形或前方致压物过大的情况下可能效果有限,而脊髓后移造成的神经根牵拉也可能导致C5神经麻痹等新发神经症状。前后路联合手术理论上能解决单纯后路手术的不足,先行后路减压再辅以前路重点节段的固定,不仅可提高手术安全性,也使减压更加充分彻底,理论上为神经功能恢复提供了更好的条件,但手术体量的增加不可避免的带来了更长的手术时间、更多的术中出血以及更大的手术花费,加之前后路联合手术疗效是否能达到理论效果、是否优于单纯的后路手术等都存在争议。

Wen SF等[7]2012年一项纳入了255名患者的多中心回顾性研究认为,在没有显著增加并发症的情况下,前后路联合手术神经学结果较好。杨宏涛等[4]一项纳入了109人的回顾性研究认为与单纯后路组相比,前后路联合组临床优良率较高、神经学结果更好、症状消失更快。Wu TC等[8]的研究提出后路单开门联合前路短节段固定的方法具有优异的短期和中期结果。以上研究结果提示前后路联合手术既显示了前路手术解除前方压迫、改善颈椎曲度,又显示了后路减压效果,获得较好的临床疗效。但也有学者研究认为在主要疗效、并发症等观察指标中两种术式没有明显差别。侯增涛等[6]一项纳入了148人的回顾性研究认为,与单纯的后路相比,前后路联合手术的死亡率、术后并发症和平均住院时间没有显著增加,但手术时间长,术中出血多。有学者认为对于前方压迫明显的患者前后路手术比后路手术有明显优势,但Li X等[9]的研究认为在采用当前手术适应证的情况下,单纯后路组与前后路联合组神经功能恢复程度相当,即使在椎管侵占率>50%的亚组中也得到了相似结果。本研究中前后路联合组的患者JOA评分、SF-36相关评分及手术满意度与单纯后路手术并没有显著差异,即使在K线阴性的亚组中也得到了类似结果。李玉伟等[10]研究也认为即使前方局部椎管侵占率≥50%时,前后路联合的神经功能恢复效果与单纯后路也没有明显差别,且可能导致更多的术后并发症。Fehlings MG等[11]研究认为,联合入路手术显著增加了如吞咽困难、呛咳等软组织并发症的发生率。本研究前后路联合组术后3、12个月NDI及12个月VRS、NRS评分高于单纯后路组,且出现术后吞咽困难,提示前后路联合组在术后中期似乎残留了更多的颈部功能障碍及疼痛,术后各时期轴性症状在前后路联合手术的患者中更为常见,主要原因可能有以下几点:①前路手术中椎间隙撑开不足或过度,使颈椎骨性结构力线异常,造成椎间盘内高压、关节囊缺血、末梢神经高张力。②前路固定后颈椎活动度丢失,融合节段解剖结构、生物力学改变。本研究发现C5神经麻痹于单纯后路组中出现2例,但没有显著性差异,且在术后12个月内消失,提示单纯后路组因脊髓后移引起的神经根牵拉虽然可能导致C5神经麻痹等新发神经症状,但不明显。单纯后路手术后脊髓自身形态恢复,以及前方的软性压迫自发缩小或消失可能是其效果优异的原因[10]。患者生活质量和满意度也是反应手术整体效果的重要指标,多数回顾性研究未对患者生活质量和满意度进行调查,本研究调查结果显示两组术后各阶段生活质量和满意度无显著差异。Liu XK等[12]2017年的一项研究对有前后路联合手术指征的51例患者先行一阶段单纯入路手术(前路或后路),经6个月观察,若患者对手术效果不满意再进行二阶段手术,结果显示仅23例(45.1%)患者接受了二阶段手术,第二阶段术后仍然可以改善神经状况,但接受二次手术的患者终点JOA评分、颈椎前凸角度与单纯入路组无明显差别,Liu XK等认为可先行单纯入路手术,患者不满意手术效果再行二阶段手术。

综上所述,前后路联合与单纯后路手术在主要临床疗效和严重并发症发生率方面没有显著差别,临床决策中对一期前后路联合手术的选用应该更加慎重,其手术损伤和住院花费应该被更多地考虑在手术决策内。当前对不同术式选择的适应症可能并不完全贴切,进一步研究应当寻找并建立详实、丰富的患者术前各种症状、体征、影像学等资料,分析不同术式的效果,确定不同术式更为科学的适应症。

本研究的局限性:首先本研究为回顾性研究,除JOA评分、率等方面外,难以全面控制其他对神经功能恢复有影响的混杂因素;其次时间跨度较长,在此期间不免有围术期管理的变化。