基于生化及免疫特征探讨原发性胆汁性胆管炎患者中医辨证规律*

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2021年1月1日至2021年12月31日于杭州市西溪医院就诊且临床资料、中医辨证完善的PBC患者。本研究遵循赫尔辛基宣言的原则,经杭州市西溪医院医学伦理委员会批准[伦理审批号:2020年(科)伦审第41号],所有PBC患者在研究前均签署书面知情同意书。

1.2 纳入和排除标准纳入标准:根据中国《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021版)》[4]的诊断标准,符合下列3条标准中的2项即可诊断为PBC:①反映胆汁淤积的生化异常如ALP和GGT升高,且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻;②血清AMA/AMA-M2阳性,或其他PBC特异性自身抗体如抗gp210抗体、抗sp100抗体阳性;③肝活检有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的组织学证据。排除标准:①PBC基础上重叠有其他自身免疫性肝病;②合并有病毒性肝炎、代谢相关性脂肪性肝病、酒精性肝病、Wilson病等肝病;③临床资料不全的患者。

1.3 中医辨证所有患者均经过两名高级职称中医师进行辨证分型。中医辨证主要参考2018年国家中医药管理局印发的黄疸病(原发性胆汁性肝硬化)中医诊疗方案,并结合文献[5]和临床实际,将PBC患者分为四型:①肝郁脾虚证:胁肋胀满疼痛,善太息,性情急躁或抑郁,纳食减少,脘腹痞闷,神疲乏力,面色萎黄,大便不实或溏泻。舌质淡有齿痕,苔白,脉沉弦。②湿热中阻证:胁胀脘闷,恶心厌油腻,纳呆,皮肤瘙痒,尿黄,口黏口苦,大便黏滞臭秽或先干后溏,口渴欲饮或饮而不多,肢体困重,倦怠乏力。舌苔黄腻,脉象弦数或弦滑数。③瘀血阻络证:面色晦暗,或见赤缕红丝,肝脾肿大,质地较硬,蜘蛛痣,肝掌,女子经行腹痛,经水色暗有块。舌暗或有瘀斑,脉沉细涩。④肝肾阴虚证:易劳累,或有灼热感,头晕耳鸣,两目干涩,口燥咽干,失眠多梦,潮热或五心烦热,腰膝酸软,齿鼻衄血,女子经少经闭。舌体瘦质红少津,或有裂纹,苔少,脉细数无力。

1.4 检测指标及方法采集外周静脉血2 ml,采用乙二胺四乙酸抗凝后送检。采用Olympus AU5400自动生物化学分析仪检测肝脏生化血指标,包括ALP、GGT、总胆红素(TBil);采用罗氏E170电化学发光法检测IgM;采用流式细胞仪(泛肽生物DiagCyto 6C2L)检测外周血T淋巴细胞亚群(包括CD4+T细胞绝对值、CD8+T细胞绝对值等);采用免疫印迹法检测AMA、抗线粒系抗体-M2(AMA-M2)、抗sp100抗体、抗gp210抗体、抗着丝点抗体(ACA),检测试剂购自欧蒙医学诊断(中国)有限公司。

1.5 影像学检查每例患者均进行常规腹部超声检查,部分患者根据病情需要行上腹部CT检查或磁共振胰胆管造影检查,已排除肝外大胆管梗阻。

2 结果

2.1 患者中医辨证分型情况参照指南[4]的诊断标准,共纳入符合标准的PBC患者118例,其中男性23例,女性95例,男∶女为1∶4.13,年龄(54.32±10.36)岁。同时,参照上述的中医辨证分型标准,47例为肝郁脾虚证(39.83%)、17例为湿热中阻证(14.41%)、38例为瘀血阻络证(32.20%)、16例为肝肾阴虚证(13.56%)。

2.2 4种中医证型患者生化及免疫指标特征 4种中医证型PBC患者均存在不同程度的ALP升高及CD4+T细胞表达异常,但组间无统计学差异(P>0.05)。瘀血阻络证患者GGT水平高于肝郁脾虚证(P<0.05),胆红素水平显著高于其他三种证型(P<0.01),湿热中阻证患者IgM水平显著高于其他三组(P<0.01),CD8+T细胞表达水平显著高于肝郁脾虚证及肝肾阴虚证患者(P<0.05)。见表1。

表1 4种中医证型PBC患者生化及免疫指标

2.3 四种中医证型PBC患者自身抗体谱特征 4种中医证型PBC患者AMA、AMA-M2及抗sp100抗体阳性率无显著差异(P>0.05);瘀血阻络证抗gp210抗体及ACA阳性率显著高于其他三种中医证型(P<0.05)。见表2。

表2 4种中医证型PBC患者自身抗体谱特征 [例(%)]

2.4 影响PBC患者中医辨证的多因素回归分析纳入前期具有统计学差异的因素,包括GGT、TBil、IgM、CD8+T细胞绝对值、gp210、ACA,构建影响中医辨证的多因素Logistic回归方程。结果提示:①中医辨证为肝郁脾虚证的患者,GGT、TBil、IgM、CD8+T细胞水平更低、ACA阳性率更低,差异具有统计学意义(P<0.05);②中医辨证为湿热中阻证的患者,TBil水平更低,差异具有统计学意义(P<0.05);③中医辨证为瘀血阻络证的患者,TBil水平更高、ACA阳性率更高,差异具有统计学意义(P<0.05);④中医辨证为肝肾阴虚证的患者,IgM水平更低,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 影响PBC患者中医辨证的多因素回归分析

3 讨论

中医学并无PBC的病名,现代医家根据其临床症状,多将其归属于“痒风”“黄疸”“积聚”“鼓胀”等疾病范畴,其病位在肝、脾、肾三脏[6]。肝为风脏,同气相求,易致风邪袭肝,风胜则痒;肝失疏泄,气机逆乱,气血运行不畅,气滞血瘀,则出现情绪波动、口干口苦、胁肋刺痛等表现[7]。脾不运化,易致内生湿热,热蕴结肝胆,胆汁外溢,可致黄疸;脾气亏虚,水液运化失调,出现水肿、腹水等症状[8]。肾精亏虚,易致血虚血瘀,血少津亏,不能濡养肝脏,肝体阴而用阳,进而肝用无能,血络瘀阻,可见胁肋刺痛、肝脾肿大、赤缕红丝;肾阴亏虚,易致水不涵木,阴阳失衡,易出现口干、潮热盗汗、性格急躁等症状[9]。现代医学根据PBC的临床进展,主要分为亚临床期、进展期、肝硬化期、终末期[10]。基于上述中医病机及西医分期,分别相对应四种中医证型,即肝郁脾虚证、湿热中阻证、瘀血阻络证及肝肾阴虚证[11]。

118例PBC患者中,肝郁脾虚证、瘀血阻络证的患者比例较高,分别作为疾病早期及中晚期的代表证型。4种不同中医证型的PBC患者生化及免疫特征如下:①共性:4种中医证型PBC患者均存在不同程度的ALP升高,AMA、AMA-M2、sp100阳性率、CD4+ T细胞水平相似,4种中医证型组间无统计学差异(P>0.05);瘀血阻络证及肝肾阴虚证患者CD8+ T细胞水平无显著差异(P>0.05)。②各中医证型间的特征性差异:肝郁脾虚证患者因处于疾病早期,GGT水平低于处在疾病中晚期的瘀血阻络证患者;湿热中阻证患者IgM水平较其他三组显著升高;瘀血阻络证患者TBil水平、gp210及ACA阳性率较其他三组均显著升高;湿热中阻证患者CD8+ T细胞数显著高于肝郁脾虚证患者;上述差异均有统计学意义(P<0.05)。

经多因素方差分析,通过PBC患者生化及免疫特征预测相关中医证型,结果提示:①低GGT、TBil、IgM及CD8+ T细胞水平及ACA阴性是肝郁脾虚证PBC患者的特征:CD8+ T细胞可以识别AMA的抗原表位丙酮酸脱氢酶复合物的 E2 亚单位(PDC-E2)[12],同时PDC-E2在PBC患者的胆管上皮细胞管腔面表达显著上调,产生的大量特异性CD8+细胞毒性T细胞攻击胆管上皮细胞,造成小胆管炎症[13]。同时,胆管损伤后还可以分泌大量趋化因子,如与细胞黏附相关的CXC趋化因子配体1(CXCL1)[14],CD8+ T细胞表面存在CXCL1受体,吸引大量CD8+ T细胞对胆管进一步造成损伤[15]。因此,肝郁脾虚证是早期PBC的代表证型[16],患者乏力、纳差、易疲劳等非特性症状,仅表现为ALP升高,PBC特异性抗体阳性,但GGT、TBil、IgM及CD8+ T细胞水平均处于较低水平,小胆管损伤尚不严重[17],若此时在熊去氧胆酸治疗基础上联合疏肝理气健脾之法,可显著阻断疾病进程[18];②TBil升高、ACA阳性是瘀血阻络证PBC患者的特征:Nakamura等[19]发现,ACA、gp210阳性的PBC患者往往预后不良,ACA阳性者多为门静脉高压类型,肝硬化进展迅速;gp210阳性者多为肝衰竭型,在较早期就出现胆红素升高、胆管消失等表现。因此,瘀血阻络证是中晚期PBC的代表证型,此类患者已经出现一系列并发症,特别是门静脉高压及胆红素进行性升高,此时在熊去氧胆酸治疗基础上联合活血化瘀法治疗[20],可显著阻断并发症进展,延长患者的生存期,提高生活质量;③湿热中阻证及肝肾阴虚证具有辨证意义的特征性生化、免疫指标不显著,可能与样本量偏小相关。尽管湿热中阻证TBil水平往往正常,但此类患者IgM水平偏高,说明此时IgM介导的胆管免疫损伤较重,患者会出现皮肤瘙痒、口苦口黏等症状[21];而肝肾阴虚证患者往往已经处于肝硬化期,胆管的破坏已经非常显著,免疫高峰已经度过,更多地表现为疾病后期阴液耗伤,阴虚之征象[22]。

综上所述,肝郁脾虚证是早期PBC的代表证型,以低GGT、TBil、IgM及CD8+ T细胞水平及ACA阴性为特征;瘀血阻络证是中晚期PBC的代表证型,以胆红素进行性升高、ACA阳性特征。在熊去氧胆酸治疗基础上更精准地区分中医证型,能更好地阻断胆管炎症损伤,减少并发症,延长生存期。