2014年西藏自治区1～69岁人群乙型病毒性肝炎血清流行病学特征及乙肝疫苗接种现状分析*

赵伟栋 田 甜 胡永红 尼玛次仁 边巴仓决 卓 玛 冶秀敏 次 旺 顿珠多吉

西藏自治区疾病预防控制中心 (西藏 拉萨, 850000)

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV) 引起的,以肝脏损害为主的一种严重危害人民身体健康的传染病。2006年全国乙型病毒性肝炎血清流行病学调查中西藏自治区抽取调查点的数据显示,1～59岁人群HBsAg流行率为11.16%,显著高于全国水平(7.18%)[1]。由于抽取调查点数量及样本量有限, 不能很好的反应西藏自治区整体的HBV流行情况。为进一步了解西藏自治区HBV感染状况, 评价西藏自治区2003年将乙肝疫苗纳入儿童免疫规划以来的防控效果,西藏自治区于2014年在全区范围内开展了1～69岁人群乙型病毒性肝炎血清流行病学调查,调查结果分析报告如下。

1 材料与方法

1.1 调查对象和内容 在西藏自治区7市(地)随机抽取1～69岁人群常住人口(居住≥6个月),采取入户调查方式开展个案调查并采集静脉血5 ml。调查内容包括姓名、出生日期、民族等人口学特征、乙肝疫苗接种史等。其中,≥15岁人群乙肝疫苗接种史来自调查者本人或家长的回忆,<15岁儿童接种信息来源于儿童预防接种证/卡/薄或预防接种信息系统。

1.2 样本量估算 以西藏自治区2006年1～4、5～14、15～29和30～69岁人群HBsAg阳性率估计值为确定样本量的计算标识,分别计算全区1～4、5～14、15～29和30～69岁常住人口所需样本量分别为1 677、1 444、1 729、2 313,合计7 163人。样本量计算公式如下:

其中,p为总体概率的估计值,α=0.05,为绝对最大允许误差,deff为设计效应值。

1.3 抽样方法 采用三阶段整群随机抽样的方法进行抽样。第一阶段抽取市辖区(县),在全区7个市(地区)采用容量比例概率(PS)抽样方法,从各个(市)地随机抽取1～3个市辖区(县);第二阶段抽取社区居(村)委会,采用PPS方法分别随机抽取2～4个社区居(村)委会;第三阶段抽取家庭户(个体),采用简单随机抽样方法随机抽取1～4、5～14、15～29和30～69岁常住人口。若家庭户调查完成后,人口数仍然少于各年龄组所分配样本量,则在该居(村)委会剩余相应年龄组常住人口中,以个体为单位,随机抽取一定数目的对象进行补充调查。

1.4 血标本采集和检测方法 现场调查时,对每个调查对象采集静脉血5 ml并进行血清分离,血清标本低温保存运输至中国疾控中心病毒病所进行检测。先用北京万泰生物药业股份有限公司生产的酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂检测HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三项指标,①HBsAg判定标准:cut-off值为2.1倍阴性对照平均值,检测样本OD值≥cut-off值为阳性,否则为阴性。②抗-HBs判定标准:cut-off值为1.5倍阴性对照平均值,检测样本OD值≥cut-off值为阳性,否则为阴性。③抗-HBc判定标准:cut-off值为1/10倍阴性对照平均值,检测样本OD值≤cut-off值为阳性,否则为阴性。对于ELISA检测结果处于灰区或结果有矛盾的标本,使用美国Abbott试剂微粒子酶免疫法(MEIA)进行复核检测。复核结果与初次检测结果不一致者以复核结果为最终结果。HBsAg阳性的标本直接用Abbott公司生产的MEIA试剂检测HBeAg和抗-HBe。HBeAg检测S/N值≥2为阳性,否则为阴性;抗-HBe检测S/CO值≤1为阳性,否则为阴性。

1.5 数据录入与分析 本次调查采用Epidata 3.1软件建立个案调查数据库,由经过培训的市(地)级数据管理人员严格按照双录入的要求统一录入。所有检测完成后生成实验室检测结果数据库,通过调查编号(条形码)与现场调查数据库对接合并,清洗后形成最终分析用数据库。运用统计分析软件SAS 9.3,采用调查设计权重进行HBsAg、抗-HBs、抗-HBc阳性率和乙肝疫苗接种率的点值估计,运用泰勒级数线性法估计率95%可信区间(CI)。个体最终的调查设计权重计算如下:

Wi=W1×W2|1×W3|1,2×W'adj×Wadj

其中,W1为县级抽样权重,W2|1为村级抽样权重,W3|1,2为个体抽样权重,Wadj为无应答权重,Wadj为人口学权重。乙肝疫苗首针及时接种指出生后24 h内完成首剂乙肝疫苗接种者。乙肝疫苗全程接种指出生后12月龄内完成3剂次乙肝疫苗接种者。

1.6 伦理审查 本次调查与2014年全国1～29岁人群乙肝血清流行病学调查[2]同时进行,在调查过程中严格按照中国疾病预防控制中心伦理审查规定执行,所有调查对象均签署知情同意书。

2 结果

2.1 调查人群基本情况 本次调查在7个市(地区)中分层随机抽取20个区(县)的62个居委(村委),在抽取的居委(村委)中随机抽取1～69岁人群9 137例。实际现场调查7 176例,采集血标本7 144人份,实验室检测HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三项结果完整者7 069例,有效应答率为77.37%(7 069/9 137)。

调查对象的性别、年龄、地区等基本资料与疫苗接种史见表1。

表1 西藏自治区1～69岁人群HBsAg、抗-HBs、抗-HBc阳性率

2.2 HBV血清标志物

2.2.1 HBsAg阳性率 见表1、图1。

图1 西藏自治区1～69岁人群HBsAg阳性率与乙型肝炎疫苗接种率年龄分布

2.2.2 抗-HBs、抗-HBc阳性率 见表1、图2。

图2 西藏自治区1～69岁人群抗-HBs、抗-HBc阳性率年龄分布

2.3 乙肝疫苗接种情况 见图3。

图3 西藏自治区1～14岁人群乙肝疫苗首针及时接种率和全程接种率

3 讨论

本次调查为西藏自治区首次在全区范围内开展的有代表性的全人群乙型病毒性肝炎血清流行病学调查,调查结果显示1～69岁人群HBsAg流行率为14.50%,1～4岁、5～14岁、15～29岁人群HBsAg流行率分别为6.86%、10.07%、16.60%,高于全国平均水平(0.32%、0.94%、4.38%)[2],按照世界卫生组织关于乙型病毒性肝炎流行区的划分标准,西藏自治区仍属于乙型病毒性肝炎高流行区(HBsAg阳性率≥8%),与《2006～2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》中提出的“在2010年将全人群HBsAg阳性率控制在7%以下”的目标尚有较大差距。根据西藏自治区人口数(300万)推算,西藏自治区现有HBsAg携带者43.5万人,其中近11万人为慢性乙型病毒性肝炎患者,未来因乙型病毒性肝炎导致的肝硬化或肝癌等疾病负担巨大。尽管1～4岁人群HBsAg阳性率低于成人,也低于1992年西藏自治区0～4岁儿童的HBsAg阳性率(10.53%)[3],但显著高于全国平均水平,以及广东(1.92%,2006年)、广西(0.6%,1～6岁)、海南(4.02%,2005年)、安徽(0%)、重庆(0.92%)等[4-7]既往乙型病毒性肝炎高流行省份,距《中国病毒性肝炎防治规划(2017～2020年)》中“5岁以下儿童HBsAg流行率控制在1%以下”的目标差距显著。

《中国病毒性肝炎防治规划(2017～2020年)》规定了我国乙肝疫苗接种目标,即新生儿乙肝疫苗首针及时接种率继续保持在90%以上,儿童乙肝疫苗全程免疫接种率保持在95%以上。本次调查发现,西藏自治区1～4岁人群乙肝疫苗首针及时接种率、全程接种率分别为49.01%、67.05%,5～14岁人群的乙肝疫苗首针及时接种率、全程接种率仅为33.97%、52.82%,显著低于全国平均水平(2014年全国调查1～4岁首针及时接种率89.64%、全程接种率97.88%)[8],也显著低于广东、广西、海南等省份[4-5]。与2007年西藏自治区1～4岁儿童报告接种率相比(首针及时接种率17.07%,全程接种率76.68%)[9],首针及时接种率升高明显,全程接种率略有下降。西藏自治区自2003年将乙肝疫苗纳入免疫规划,对全区新生儿免费接种乙肝疫苗。由此可见,西藏自治区新生儿乙肝疫苗接种政策落实不到位,儿童免疫规划疫苗接种工作还有待提高。大量研究证实,我国现行乙肝疫苗接种和乙肝母婴阻断策略的母婴阻断率可达95%以上。本研究中1～4,5～14岁人群HBsAg流行率明显低于15岁以上人群,也证实了乙肝疫苗接种策略对降低西藏儿童乙型病毒性肝炎病毒流行率发挥了的重要作用,但与全国其他地区相比,防控效果并不显著。本次调查还发现,25～44岁育龄期女性HBsAg阳性率高达11%～16%,母婴传播风险处于较高水平。1～69岁人群中,HBsAg流行率呈现农村高于城市,抗-HBs流行率为城市高于农村,这与全国2014年关于城市与农村流行病学调查的结果基本相同[3]。提示乙型病毒性肝炎危害程度农村高于城市,与城市人群乙型病毒性肝炎防控意识较强,且乙肝疫苗接种率较高有关。1～69岁人群中,HBsAg流行率男性高于女性,与全国流行病学调查结果基本一致[2]。藏族的HBsAg流行率是其他民族的20多倍,抗-HBs流行率远远低于其他民族,本研究的主要人群为藏族,其他民族人数极少,可能不具有可比性。从地区分布上看,那曲市sAg流行率最高(20.31%),拉萨(9.71%)最低,差异显著。18～69岁人群HBsAg阳性率为16.61%(95%CI:13.91～19.71)。其中,农民、牧民、干部/职员等其他职业HBsAg阳性率分别为15.78%、24.00%、8.46%、6.51%,农牧民群众的流行率远高于干部/职员等其他职业人群,其中又以牧民最高。高中以上文化程度HBsAg阳性率为10.28%,低于高中以下文化程度人群。那曲市和阿里地区为牧民的主要聚居地,地区分布和职业分布共同表现出牧民群众HBsAg流行率高,疾病负担严重,应该与牧民群众的生活习惯、居住环境、受教育程度低,健康意识差有关,今后要进一步加大对农牧民群众的健康知识宣传教育和乙型病毒性肝炎防控与乙肝疫苗接种方面的宣传引导。

本次研究采用横断面调查方法,参照全国人群乙型病毒性肝炎血清流行病学调查的总体方案[10]开展,在西藏自治区7个市(地区)采用多阶段随机抽样方法进行,样本量较大,实验室检测统一在国家级实验室进行,方法可靠。但未能调查儿童乙肝疫苗未及时接种和全程接种原因,以及人群乙肝病毒感染影响因素等,有必要开展专题调查,以提出更有针对性的策略和措施。

综上,西藏自治区人群乙型病毒性肝炎疾病负担严重,乙型病毒性肝炎母婴阻断工作面临极大挑战。有必要加强以新生儿乙肝疫苗预防接种为主的乙型病毒性肝炎综合防控措施。按照国家卫生健康委印发的《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范(2020年版)》的相关要求,将孕产期产前HBsAg筛查和乙肝免疫球蛋白接种工作落实到位;按照“谁接生,谁接种”的原则和《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明(2021年版)》的要求,由设有产科的各级各类医疗卫生机构负责新生儿首针乙肝疫苗的接种,对所有的新生儿在出生后24小时内接种第1剂乙肝疫苗,并按照免疫程序要求按时完成3剂乙肝疫苗的全程接种。对于HBsAg阳性产妇所生新生儿,在出生后12小时内尽早接种第1剂乙肝疫苗,同时在不同部位接种1剂100 IU乙肝免疫球蛋白。加强孕产妇健康教育,鼓励母亲为HBsAg阳性的婴儿在完成乙肝疫苗全程接种后的1～2个月进行免疫后血清学检测,如HBsAg检测阴性且抗-HBs检测阴性,尽早再次接种3针乙肝疫苗。

致谢:感谢中国疾病预防控制中心免疫规划中心尹遵栋研究员、王华庆主任医师、王富珍研究员、张国民研究员,广州市疾病预防控制中心刘建华主任医师在方案设计、现场调查、数据整理分析等方面给予的支持;感谢中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所沈立萍研究员、王锋研究员在实验室检测方面给予的支持;感谢各市(地)级、县级疾病预防控制中心、乡镇卫生院等工作人员现场调查过程中的辛勤付出。