不同超声方法对类风湿关节炎滑膜炎的诊断价值

蒋俊杰 李巧凤 曾鸽

[摘要] 目的 探讨不同超声方法对类风湿关节炎滑膜炎患者的诊断价值。方法 选取2020年7月至2021年6月湖州市第三人民医院收治的疑似類风湿关节炎滑膜炎患者50例，均给予能量多普勒超声（power Doppler ultrasound，PDUS）和超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）检查，以28个关节疾病活动度评分（disease activity score in 28 joints，DAS28）结果作为“金标准”，评价两种超声方法的诊断效能。对确诊患者给予药物治疗，1个月后评价患者预后。结果 50例疑似类风湿关节炎滑膜炎患者经DAS28确诊32例，确诊率为64.00%。PDUS、CEUS及二者联合诊断类风湿关节炎滑膜炎与DAS28诊断的符合率分别为60.00%、60.00%和78.00%。CEUS联合PDUS诊断类风湿关节炎滑膜炎的敏感度和特异性均高于单一CEUS和PDUS检查（P<0.05）。治疗1个月后，患者的C反应蛋白、红细胞沉降率、DAS28及视觉模拟评分法评分均显著低于治疗前（P<0.05）。结论 CEUS联合PDUS用于类风湿关节炎滑膜炎患者的检出率较高，且诊断效能提升，可用于指导临床诊疗。

[关键词] 超声造影；能量多普勒超声；类风湿关节炎滑膜炎；联合诊断

[中图分类号] R445.1      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.002

Diagnostic value of different ultrasound methods for rheumatoid arthritis synovitis

JIANG Junjie， LI Qiaofeng， ZENG Ge

Ultrasound Room， Department of Special Examination， Huzhou Third Peoples Hospital， Huzhou 313000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of different ultrasound methods for rheumatoid arthritis synovitis. Methods Fifty patients with suspected rheumatoid arthritis synovitis admitted to Huzhou Third Peoples Hospital from July 2020 to June 2021 were selected， all of whom underwent power Doppler ultrasound （PDUS） and contrast enhanced ultrasound （CEUS） examinations. The results of disease activity score in 28 joints （DAS28） were used as the “gold standard” to evaluate the diagnostic efficacy of the two ultrasound methods. The confirmed patients were given drug therapy and the prognosis was evaluated 1 month later. Results Among 50 suspected patients with rheumatoid arthritis synovitis， 32 cases were confirmed by DAS28， the diagnosis rate was 64.00%. The coincidence rates of PDUS and CEUS alone and combined with DAS28 in the diagnosis of rheumatoid arthritis synovitis were 60.00%， 60.00% and 78.00%. The sensitivity and specificity of CEUS combined with PDUS in the diagnosis of rheumatoid arthritis synovitis were higher than that of CEUS and PDUS alone （P<0.05）. After one month of treatment， C reactive protein， erythrocyte sedimentation rate， score of DAS28 and visual analogue scale were significantly lower than before treatment （P<0.05）. Conclusion The detection rate of CEUS combined with PDUS in patients with rheumatoid arthritis synovitis is higher， and the diagnostic efficacy is improved， which can be used to guide clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Contrast enhanced ultrasound; Power Doppler ultrasound; Rheumatoid arthritis synovitis; Combined diagnosis

类风湿关节炎是一种系统性疾病，患者临床表现为手、足等多关节炎症，严重者可累及其他器官，引起关节功能、形态异常[1]。28个关节疾病活动度评分（disease activity score in 28 joints，DAS28）是类风湿关节炎滑膜炎诊断的“金标准”，可确定患者分期，但该方法较为烦琐，常受主观因素影响，导致诊断敏感度较低[2]。能量多普勒超声（power Doppler ultrasound，PDUS）是类风湿关节炎滑膜炎患者常用影像学检查方法，能顯示关节结构和炎症，检测动脉中的血液流动，为临床诊疗提供器官内的血流图像，且图像经后处理后失真、干扰较少[3]。但该诊断方法对医生专业技能要求较高，对病情严重者其准确性、定位性欠佳，导致临床使用受到限制[4]。超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）能更准确地筛查、区分滑膜炎活动期、非活动期的纤维化和坏死组织，可评价患者预后，指导临床治疗[5]。本研究以疑似类风湿关节炎滑膜炎患者为研究对象，探讨PDUS和CEUS在类风湿关节炎滑膜炎患者中的联合诊断价值，现将结果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年7月至2021年6月湖州市第三人民医院收治的疑似类风湿关节炎滑膜炎患者50例，其中男29例，女21例，年龄31～79岁，平均（59.75±6.56）岁；病程1～16年，平均（10.54±2.65）年。纳入标准：①临床高度怀疑类风湿关节炎滑膜炎，且患者临床资料完整[6]；②能配合完成CEUS、PDUS检查；③病情稳定，能进行沟通和交流。排除标准：①精神异常、凝血功能异常或对比剂过敏者；②合并干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫系统疾病者；③中途放弃治疗或转上一级医院者。本研究经湖州市第三人民医院伦理委员会审核批准[伦理审批号：2020伦审第（203）号]，患者及家属签署知情同意书。

1.2  方法

1.2.1  PDUS检查  采用多普勒超声仪（百胜，型号：MyLab 90），配备成套对比脉冲序列成像技术及线阵探头（L9-4，频率5～9MHz）；灰阶增益，机械指数为0.12。检查前向患者及家属讲解疾病发病机制、临床表现、治疗方法及检查方法，提高患者检查配合度。检查时患者坐位，患侧手伸直置于检查床上，将探头放置于腕关节，获取滑膜相对较厚的切面部位，固定探头后调整增益，满意后启动PDUS成像模式，观察滑膜内血流灌注情况。最终获得的数据与图像由超声医生进行阅片，并参考Szkudlarek半定量分级标准判断。彩色多普勒血流分级：Ⅰ级：探及1～2处点状血流信号；Ⅱ级：探及3～4处短线状血流信号，且分布面<滑膜面1/2；Ⅲ级：探及树枝状、网状血流信号，且分布面＞滑膜面1/2[7]。

1.2.2  CEUS检查  固定彩色多普勒状态下切面，切换造影模式，选择L9-3超声探头，频率9MHz。注射对比剂后开启图像采集，观察滑膜内对比剂微泡灌注及分布情况，保证造影检查时间超过2min，并完成相关数据、图像的存储。疾病分级标准：Ⅰ级，关节周围软组织可见明显的增强回声，但未见血流；Ⅱ级，滑膜内可见少许血流量，但增强程度略低于周围软组织；Ⅲ级，滑膜可见明显血流信号，且大于周围软组织[8]。以DAS28诊断结果为“金标准”，分析PDUS、CEUS在类风湿关节炎滑膜炎中的诊断效能。

1.2.3  治疗方法  确诊病例给予甲氨蝶呤片、硫酸羟氯喹片及艾拉莫德片治疗。具体如下：甲氨蝶呤片（批准文号：国药准字H22022674，生产单位：通化茂祥制药有限公司，规格：2.5mg）10mg/周，连续用药1个月；硫酸羟氯喹片（批准文号：国药准字H19990263，生产单位：上海上药中西制药有限公司，规格：0.1g）0.2g，每日2次，连续用药1个月；艾拉莫德片（批准文号：国药准字H20110084，生产单位：海南先声药业有限公司，规格：25mg）25～50mg，每日1次，连续用药1个月。

1.3  观察指标

分别抽取患者治疗前后空腹静脉血3ml，分离血清后置于低温下备用。采用免疫比浊法检测C反应蛋白（C reactive protein ，CRP）水平，采用血沉仪测定红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。记录患者的DAS28及视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。

1.4  统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行处理分析。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  PDUS和CEUS在类风湿关节炎滑膜炎中的诊断价值

50例疑似类风湿关节炎滑膜炎患者经DAS28评估确诊32例，确诊率64.00%。PDUS检查诊断类风湿关节炎滑膜炎患者30例，与DAS28诊断符合率达60.00%；CEUS检查诊断类风湿关节炎滑膜炎患者34例，与DAS28诊断符合率为60.00%；CEUS联合PDUS检查诊断类风湿关节炎滑膜炎患者37例，与DAS28诊断符合率为78.00%，见表1；典型病例见图1。

2.2  CEUS联合PDUS检查在类风湿关节炎滑膜炎中的诊断效能

CEUS联合PDUS诊断类风湿关节炎滑膜炎的敏感度和特异性均高于单一CEUS和PDUS检查（P<0.05），见表2。

2.3  类风湿关节炎滑膜炎患者治疗前后血清学指标及DAS28和VAS评分比较

32例DAS28确诊的类风湿关节炎滑膜炎患者进行1个月的药物治疗，结果显示，治疗1个月后患者的CRP、ESR、DAS28及VAS评分均显著低于治疗前（P<0.05），见表3。

3  討论

类风湿关节炎患者的临床达标治疗是当前研究的热点，且越来越多的研究表明，将超声影像数据作为达标治疗过程中的依据，有助于提高临床疗效[9-10]。因此，加强类风湿关节炎滑膜炎患者联合诊断对指导临床治疗具有重要的意义[11]。PDUS可根据滑膜回声有无异常判断病变，评估患者的活动度及疗效。通常滑膜内血流灌注越丰富，PDUS图像显示血流信号越丰富，血管分级、评分亦越高，但PDUS在检测微血管方面存在不足，容易出现假阴性[12-13]。CEUS根据静脉造影后的超声图像变化判断血流信号，通过周围静脉注射超声造影剂，在低机械指数、对比调整成像条件下，增强后散射的回声，有助于提高临床诊断对比度和空间分辨率[14]。既往研究显示，CEUS用于类风湿关节炎滑膜炎的诊断准确性、敏感度高于PDUS[15]。本研究中，以DAS28作为“金标准”，50例疑似类风湿关节炎滑膜炎患者经DAS28检查确诊32例，确诊率64.00%。PDUS、CEUS及二者联合诊断类风湿关节炎滑膜炎与DAS28诊断符合率分别为60.00%、60.00%和78.00%。CEUS联合PDUS诊断类风湿关节炎滑膜炎的敏感度和特异性均高于单一CEUS和PDUS检查，可用于指导临床诊疗。

目前，类风湿关节炎滑膜炎以药物治疗为主，包括甲氨蝶呤、硫酸羟氯喹及艾拉莫德等，借助药物能快速改善患者的症状，延缓病情发展[16]。本研究中患者治疗1个月后的CRP、ESR、DAS28及VAS评分均显著低于治疗前，提示药物治疗能降低炎症因子水平及ESR，有助于改善患者的关节功能，减轻患者疼痛。类风湿关节炎滑膜炎患者治疗过程中加强CEUS检查，评估身体状态，根据评估结果及时调整治疗方案，可提高患者的治疗效果[17-18]。

综上所述，CEUS联合PDUS用于类风湿关节炎滑膜炎患者的检出率较高，且可提升诊断效能，值得临床推广应用。

[参考文献][1] 韩彬， 刘玉婷. 超声造影与彩色多普勒超声在类风湿关节炎治疗前后的应用[J]. 中国药物与临床， 2019， 19（9）： 1414–1417.

[7] 周旭， 王雪梅， 张向阳， 等. 高频超声在类风湿性关节炎腕关节和指关节早期病变中的应用价值[J]. 宁夏医科大学学报， 2019， 41（3）： 312–315.