78例糖尿病患者合并尿路感染的细菌学特征及耐药性分析

沈婷婷

糖尿病患者由于代谢紊乱和免疫功能低下常合并感染，尿路感染是糖尿病患者常见的感染性疾病[1]。糖尿病患者发生尿路感染的概率远高于非糖尿病患者，且随着抗生素滥用情况的增加，尿路感染病原菌的种类和耐药性均增加，给临床治疗尿路感染带来了一定困难[2]。为提高临床治疗尿路感染用药的合理性，减少耐药发生，本文对合并尿路感染的糖尿病患者尿液标本中的病原菌细菌学特征及其对抗菌药物的耐药性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2022年6月收治的合并尿路感染的糖尿病患者78例。糖尿病诊断标准[3]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L；尿路感染诊断标准[4]：尿液浑浊且可能有异味，尿细菌培养结果阳性，临床表现为尿频、尿急、尿痛等症状，部分患者以肾区疼痛、发热较多见；尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞105cfu/mL、男性＞104cfu/mL，或患者所有导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞104cfu/mL。男25例，女53例；年龄33～90岁，平均（68.5±3.2）岁。

1.2 检测方法 标本收集和细菌培养，根据《尿路感染临床微生物实验室诊断》[5]操作方法进行。清洁中段尿采集方法：晨起用肥皂水清洗会阴部，女性分开大阴唇，男性上翻包皮，仔细清洗，再用清水冲洗尿道口周围。丢弃前段的尿液，留取中段尿液约10 mL于无菌容器中，立即送检。留置导尿管采集方法：采用无菌技术用注射器经导尿管抽取尿液，先消毒导尿管采样口，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液立即送检。接种前轻缓混匀尿液，将定量接种环垂直浸入尿液标本表面下3～5 mm处，将尿液标本吸入定量接种环中；使用定量接种环在血琼脂平板上划“十”字，再进行密集均匀涂布。除接种至血平板进行定量外，还需分区划线接种至麦康凯和沙保氏平板进行菌株筛查。接种后放于5%二氧化碳培养箱内培养18～24小时。若无细菌生长，则延长至48小时。

1.3 菌株鉴定 使用法国生物梅里埃公司的产品VITEK MS全自动微生物质谱仪，或法国生物梅里埃公司的产品VITEKⅡ Compact细菌鉴定仪进行鉴定。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、霍氏肠杆菌ATCC700323、铅黄肠球菌ATCC700327、白色假丝酵母菌ATCC14053，质控菌株均购自温州康泰生物。细菌药敏试验：VITEKⅡCompact细菌鉴定仪仪器法，K-B法补充。药敏试验的判断：按照美国国家临床实验室标准化委员会的标准进行操作，均采用WHO细菌耐药监测网提供的WHONET 5.6软件进行分析及处理耐药数据。

2 结果

2.1 糖尿病合并尿路感染患者病原菌分布特点 78例患者尿液标本中分离出病原菌83株，其中5例标本检测出两种病原菌感染，为男3例，女2例，占6.4%；余73例标本均为1种病原菌感染，男22例，女51例，占93.6%。83株病原菌中，革兰阴性杆菌54株（65.1%），男15株，女39株；其中大肠埃希菌36株，肺炎克雷伯菌3株，普通变形杆菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌各2株，布氏枸橼酸杆菌、产酸克雷伯氏菌、恶臭假单胞菌、粪产碱杆菌、弗氏枸橼酸杆菌、雷氏普罗威登斯菌、摩氏摩根氏菌摩根亚种、施氏假单胞菌、嗜水气单胞菌各1株。革兰阳性球菌19株（22.9%），男11株，女8株；其中粪肠球菌6株，屎肠球菌5株，表皮葡萄球菌3株，金黄色葡萄球菌2株，缓慢葡萄球菌、人葡萄球菌、粘金黄棒状杆菌各1株。真菌感染10株（12.0%），男2株，女8株；其中白色假丝酵母菌4株，光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌各3株。

2.2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性（表1） 经药检结果显示，大肠埃希菌主要对头孢呋辛、头孢呋辛酯及头孢曲松有较高耐药性，肺炎克雷伯菌对除阿米卡星外的抗菌药物耐药性均较高。

表1 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性 [株（%）]

2.3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性（表2） 经药检结果显示，粪肠球菌对四环素具有一定耐药性；屎肠球菌对青霉素G、环丙沙星、左旋氧氟沙星、氨苄西林、高浓度庆大霉素的耐药率较高。

表2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药性 [株（%）]

2.4 真菌对抗真菌药物的耐药性 经药检结果显示，白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均不具有耐药性。

3 讨论

糖尿病为代谢性疾病，可导致患者机体代谢紊乱、免疫功能降低，易并发感染。长期高血糖状态可引起神经损害，导致膀胱敏感性降低，出现尿液潴留，高血糖尿液长期潴留于膀胱内部，可导致细菌滋生繁殖而引发尿路感染[6]。高血糖状态会抑制中性粒细胞的吞噬和杀菌能力，导致黏附在尿路上皮细胞的病原菌增多，加重尿路感染症状[7]。糖尿病患者一旦出现尿路感染，发生危重并发症的可能性会增加。探寻并明确糖尿病患者尿路感染的病原菌细菌学特征和耐药性，有助于合理指导临床使用抗菌药物，及时治愈糖尿病患者的尿路感染，减少病原菌耐药现象。

本组78例合并尿路感染的糖尿病患者中，女性患者明显多于男性。原因可能为女性尿道结构短而直，且肛门、尿道口及阴道口三者位置较近，易发生污染引起尿路的逆行感染；女性绝经后雌激素水平降低，不能维持阴道正常pH值，阴道自身抑菌功能下降，同时尿道黏膜发生退行性病变，易被病原菌侵入引起尿路感染。由于肠道与尿道位置接近，机体抵抗力下降时肠道内的肠道菌群可发生转移，致使患者出现内源性感染。肠道菌群中大肠埃希菌最常见，本组78例患者病原菌感染以大肠埃希菌为主。大肠埃希菌可借助其表面的菌毛与尿路上皮细胞紧密结合，使其不易被尿液冲走，同时减弱了输尿管的蠕动并使其扩张，成为大肠埃希菌发生逆行性感染的重要因素。本文结果显示，糖尿病患者尿路感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌，除大肠埃希菌外，肺炎克雷伯菌也较常见。革兰阳性球菌占比22.9%，主要致病菌为粪肠球菌、屎肠球菌和表皮葡萄球菌。真菌感染占比12.0%，包括白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌。

目前病原菌的耐药机制主要包括以下几个方面：① 病原菌产生许多使抗菌药物灭活的酶，如β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶等，使抗菌药物失活。② 病原菌可改变抗菌药物作用靶点，使抗菌药物无法与之结合，从而无法发挥抗菌作用。③ 病原菌可增加靶蛋白数量，使药物相对浓度降低，导致在抗菌药物存在的情况下，细菌仍有足够的靶蛋白维持其感染及黏附功能。④ 病原菌可改变自身外膜的通透性，主动排出菌体内的抗菌药物，减少药物在菌体内水平，从而削弱抗菌药物的作用效果。本组药敏试验发现，革兰阴性杆菌对二代头孢和三代头孢耐药性较高，如大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢曲松、头孢他啶具有较高的耐药性；对亚胺培南、阿米卡星、阿莫西林、厄他培南、哌拉西林、替加环素等药物敏感性较高，基本不耐药。肺炎克雷伯菌对阿米卡星敏感性较高，对其他药物基本都有耐药性。革兰阳性球菌中的粪肠球菌对四环素有较高耐药性，屎肠球菌对青霉素G、环丙沙星和左旋氧氟沙星完全耐药，对氨苄西林、高浓度庆大霉素耐药性较高，但粪肠球菌和屎肠球菌对利奈唑胺、万古霉素、替加环素耐药性较低。而对真菌的药敏试验结果显示，三类假丝酵母菌对抗真菌药物不具有耐药性。

综上所述，糖尿病合并尿路感染常见的病原菌主要为大肠埃希菌、粪肠球菌和屎肠球菌，这些病原菌对临床常用抗菌药物表现出不同的耐药性。临床用药前，应根据患者病原菌感染情况结合药敏实验结果合理使用药物进行治疗，确保患者获得最好的疗效。