经皮肾镜联合输尿管软镜治疗的上尿路结石患者术前中段尿、术中肾盂尿病原菌培养结果分析

王 新 张军平 马 权

相比传统的开放手术，经皮肾镜联合输尿管软镜术解决了术后感染风险大、手术恢复期久等问题，逐渐成为治疗上尿路结石的首选治疗方案。但该方案仍具有一定的治疗局限性，如输尿管狭窄、出血、结石碎屑的内毒素或病原菌灌注至血液循环，导致尿源性感染等术后并发症。其中尿源性脓毒血症是较严重的并发症，若不能得到及时有效的干预治疗，患者会在短期内进展为感染性休克，危及生命安全。以往临床中多采取患者术前中段尿细菌培养进行评估参考，但其诊断价值存在较大的临床争议[1]。本文通过分析输尿管软镜术治疗的结石患者术前中段尿、术中肾盂尿细菌培养结果，旨在探讨尿细菌培养情况对患者术后感染的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年9月至2022年3月收治的采取输尿管软镜术治疗的上尿路结石患者120例。纳入标准：肾功能完好，术前未发生尿源性脓毒血症。排除标准：腰腹手术史、泌尿系统手术史；入院时存在严重的感染、休克、认知功能障碍；免疫功能障碍、膀胱结石、下尿路梗阻、双侧尿路结石；其他影响本次观察的疾病。本方案符合《赫尔辛基宣言》对伦理的相关要求，患者均知情同意。男71例，女49例；年龄30～65岁，平均（48.9±13.5）岁；肾结石83例（69.2%），输尿管上段结石37例（30.8%）；左侧结石55例（45.8%），右侧结石65例（54.2%）；结石直径2.0～3.5 cm，平均（3.2±0.3）cm。

1.2 尿液收集及检测方法

1.2.1 术前中段尿 采用肥皂水清洗外生殖器并用无菌生理盐水冲洗，患者持续排尿，使用无菌尿杯接取收集中段尿液10～15 mL作为样本送检。男性患者在排尿中保持包皮上翻；女性患者需分开阴唇，自行排尿。将样本送实验室常规培养，尿液离心，取沉渣并接种于琼脂平板35 ℃培养18～24小时，依据菌落生长特征和革兰染色结果进行初步判断病原菌种类，采用微生物鉴定仪鉴定病原菌种类。对于术前尿检阳性者，予抗感染治疗至尿常规正常再行输尿软管镜手术治疗。

1.2.2 术中肾盂尿 术中采用输尿管软镜在患者膀胱内找到结石侧输尿管开口，逆行留置输尿管导管至患侧肾盂内，输尿管导管末端观察到尿液持续流出后，收集10～15 mL肾盂尿作为样本送检。若输尿管导管无法通过梗阻段结石或无尿液导出，则在B超引导下行目标肾盂穿刺，用注射器抽取肾盂尿液10 mL左右作为样本送检。根据菌落特征和革兰染色镜检结果初步判断病原菌种类，使用微生物鉴定仪鉴定病原菌种类。

1.3 抗菌药敏感性测试 参照美国临床实验室标准协会发布的M02-A11、M07-A9和M11-A8执行标准，对主要病原菌进行抗感染药物敏感性试验。

2 结果

2.1 术前中段尿、术中肾盂尿的细菌培养分布 术前中段尿培养阳性20例（16.7%），术中肾盂尿培养阳性28例（23.3%）。细菌培养主要菌种为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，见表1。

表1 术前中段尿、术中肾盂尿的细菌培养菌种分布情况 [例（%）]

2.2 主要菌种对抗生素敏感情况（表2） 对术前中段尿大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感的抗生素，在术中肾盂尿中抗生素敏感率下降。

表2 术前中段尿、术中肾盂尿主要菌种对抗生素敏感情况 （株）

3 讨论

经皮肾镜联合输尿软管镜术后10%～30%的患者会发生不同程度感染，主要是由于手术操作可能带入的病原微生物及在术中粉碎结石时可能释放一定的细菌与内毒素，并随着体液灌注至淋巴管、血液系统等进而诱发感染[2-3]。近年来广谱抗生素大量使用造成病原菌耐药性的问题，加剧了患者术后抗感染治疗的难度。

患者术前中段尿培养结果与术后感染存在关联性，虽然中段尿取样便捷，但尿液的采集过程易受污染，影响检测结果的准确性。上尿路结石患者多存在不同程度的尿路梗阻问题，细菌无法进入下尿路。导致中段尿培养结果阳性率较低[4]。本文结果显示，术前中段尿培养阳性20例，术中肾盂尿培养阳性28例；主要菌种均为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。术前中段尿与术中肾盂尿大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对抗生素敏感情况存在较大差异，主要表现为对术前中段尿病原菌敏感的抗生素，在术中肾盂尿中抗生素敏感率下降，预防相关感染对患者的治疗、生存质量及预后至关重要。参考术中肾盂尿细菌培养和药敏实验结果，制定经皮肾镜联合输尿管软镜术后患者的抗生素治疗方案，能对所导致脓毒血症的细菌进行有效干预，降低尿源性脓毒血症的发生率，并进行及时有效的临床预测。