不同入路腰方肌阻滞在老年髋关节置换术后患者的镇痛效果比较

李玉丽 包卫萍

随着我国人口结构老龄化趋势的日益加重，老年患者愈发增多，其中老年股骨颈骨折、终末期髋关节炎是常见类型，也是接受髋关节置换术的主要因素之一[1-2]。人工髋关节置换术能够帮助患者重建髋关节功能，消除或缓解疼痛，有效降低患者局部骨组织缺血性坏死、骨折愈合延迟和多次手术等带来的感染风险[3]。但部分患者术后出现中重度疼痛，影响情绪状态、早期下床活动和术后康复效率。腰方肌阻滞（QLB）是一种躯干阻滞镇痛技术，能够将更多的药液扩散至椎旁间隙并阻滞内脏、腹壁神经的信号传导，有更长效的镇痛效果[4]。QLB入路方式可分为外侧入路、后入路和前入路三种[5]。本文比较QLB不同入路方式对髋关节置换术后患者的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 回顾性分析我院2021年7月至2022年9月收治的老年髋关节置换术患者160例的临床资料。纳入标准：年龄60～90岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；符合髋关节置换术的相关要求；愿意接受椎管内麻醉。排除标准：有明确严重心、脑、肝、肾等重要脏器疾病；存在神经系统疾病、精神疾病；出血性疾病史、凝血功能异常等；对所用药物过敏；妊娠期或哺乳期等。剔除资料不全、依从性较差、术后转院、中途退出的脱落病例。将不采用QLB技术的患者40例设为对照组，其他患者按不同入路方式分为外侧组、后路组、前路组各40例。

1.2 麻醉方法 患者均由同一医疗团队完成所有的医疗操作和记录等工作，行常规检查、护理措施和健康宣教，术前开放静脉通路，椎管内麻醉后实施髋关节置换术。术后采用QLB技术的三组待患者适度镇静后在超声引导下实施QLB，均给予0.375%盐酸罗哌卡因注射液30 mL。外侧组采用外侧入路：患者取仰卧位，超声探头置于腰下三角处，由腹侧向背侧进针，并将针引至腰方肌前外侧，注射罗哌卡因，以超声观察到腰方肌被药液挤压至下内侧为成功标准。后路组采用后路入路：患者取仰卧位或侧卧位，在超声引导下将针穿刺至腰方肌筋膜，注射罗哌卡因，以超声观察到肌肉与腰方肌筋膜间出现麻醉药物的低回声影为成功标准。前路组采用前路入路：患者取侧卧位，在超声引导下将针尖自背侧平面进入，自腰方肌间向前中方进入，抵达腰方肌与腰大肌筋膜间注射罗哌卡因。术后四组均给予舒芬太尼自控静脉镇痛泵补救镇痛，舒芬太尼总剂量100 mL，单次自控镇痛量为3 mL，最大量为12 mL/h，时间锁定10分钟。

1.3 观察指标 四组术后疼痛程度、髋关节活动程度、镇痛泵使用及不良反应发生情况。

1.4 评价标准

1.4.1 疼痛程度 采用VAS评价四组术毕（T0），术后3小时（T1）、6小时（T2）、9小时（T3）、12小时（T4）、24小时（T5）的疼痛程度。O分为完全无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.4.2 髋关节活动程度 采用Harris髋关节功能评分量表评估四组术后髋关节活动程度，满分100分，评分越高表明患者髋关节活动度越好。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以（）表示，组内比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般资料比较（表1） 四组性别、年龄、BMI、置换侧、手术原因接近。

表1 四组一般资料比较

2.2 四组术后不同时间VAS评分比较（表2） T0时患者均处于椎管内麻醉效果未退状态，故无VAS评分。T2、T3、T4时四组VAS评分高于T1，T5时对照组VAS评分低于T1，组内差异均有统计学意义（t对照组= 6.74、10.92、5.26、3.17，t外侧组= 15.92、27.43、16.67，t后路组= 14.48、14.69、12.59，t前路组= 13.84、14.85、12.33，P＜0.01）；T5时外侧组、后路组及前路组VAS评分与T1时比较，组内差异均无统计学意义（t= 1.44、0.48、0.15，P＞0.05）。术后不同时间，外侧组、后路组及前路组VAS评分均低于对照组；T3、T4时，后路组、前路组VAS评分明显低于外侧组。

表2 四组术后不同时间VAS评分比较 （）

表2 四组术后不同时间VAS评分比较 （）

组 别例数T1T2T3T4T5对照组404.44±0.485.21±0.545.78±0.615.01±0.494.11±0.45外侧组402.32±0.323.59±0.393.98±0.213.39±0.25 2.42±0.30后路组402.36±0.293.51±0.413.47±0.383.05±0.192.39±0.27前路组402.37±0.313.53±0.433.45±0.343.10±0.212.36±0.29

2.3 四组术后Harris评分比较（表3） T4、T5时外侧组、后路组、前路组Harris评分高于对照组，且前路组＞后路组＞外侧组。T5时对照组与外侧组Harris评分高于T4，组内差异均有统计学意义（t= 1.80、1.98，P＜0.05）。T5时后路组和前路组Harris评分略高于T4，但组内差异均无统计学意义（t= 1.20、1.45，P＞0.05）。

表3 四组术后Harris评分比较 （）

表3 四组术后Harris评分比较 （）

组 别例数T4T5对照组4049.7±8.953.4±9.5外侧组4059.4±9.363.5±9.2后路组40 64.4±10.2 67.2±10.6前路组4069.5±9.572.4±8.3

2.4 四组术后镇痛泵追加使用情况比较（表4） 术后两个时间段，外侧组、后路组、前路组镇痛泵使用率明显低于对照组。

表4 四组术后镇痛泵追加使用情况比较 [例（%）]

2.5 四组不良反应情况比较 对照组发生不良反应13例（32.5%），其中头晕、呕吐各4例，皮肤瘙痒3例，呼吸抑制2例。外侧组发生不良反应4例（10.0%），其中头晕、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制各1例。后路组发生不良反应4例（10.0%），其中皮肤瘙痒2例，头晕、呕吐各1例。前路组发生不良反应3例（7.5%），其中头晕、呕吐、皮肤瘙痒各1例。

3 讨论

老年髋关节置换术是开放性手术，能够帮助患者恢复髋关节功能，手术成功的关键还包括患者术后康复和镇痛情况，镇痛效果是影响转归的重要因素[6]。临床主要通过外周神经阻滞、静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛等方式缓解患者术后疼痛，但皮肤瘙痒、恶心、呕吐等不良反应严重影响患者的术后康复进程[7-8]。QLB镇痛的核心在于麻醉药物能够通过胸腰筋膜扩散至胸腰椎间隙，从而发挥持续的躯干镇痛及内脏镇痛效果[9]。

本文结果显示，外侧组、后路组及前路组术后不同时间VAS评分均低于对照组，说明QLB技术确实能够减轻髋关节置换术后患者的主观疼痛感。T3、T4时后路组、前路组VAS评分明显低于外侧组，说明后入路和前入路方式术后镇痛效果更长效。T4、T5时外侧组、后路组、前路组Harris评分高于对照组，且前路组＞后路组＞外侧组，说明前路入路方式更利于患者术后髋关节功能的恢复。分析其主要原因可能是由于前路入路实施QLB时，药液能够更好地注射至腰大肌与腰方肌间的筋膜处，并迅速扩散至胸腰筋膜的外侧弓韧带和胸内筋膜后方[10]，还能向下到达胸椎旁间隙对腰神经丛进行麻醉[11]，进而对下肢外周神经有更好的镇痛效果。术后两个时间段外侧组、后路组、前路组镇痛泵使用率低于对照组，说明无论选择哪种方式入路，QLB技术均可降低患者术后镇痛药的使用频次。不良反应方面，外侧组、后路组、前路组不良反应发生率均低于对照组。分析原因：外侧组阻滞深达腹横肌腱膜，将局部麻醉药注入腹壁肌肉与腰方肌间的胸腰筋膜前层，可阻滞肋间神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。后路组因注射位点在腰方肌后侧，腰方肌和背阔肌之间，较外侧组穿刺位置更表浅，因而降低刺入腹腔和肠管的风险，安全性更高。前路组阻滞的注药位点在腰方肌前侧，腰大肌与腰方肌之间，位置较深，穿刺针在探头后缘平面向腰方肌前内侧方向进针，直至筋膜层，注入局部麻醉药后可见腰大肌下压的图像，故此路径能同时阻滞腹部及下肢（T10至L4）。前路与外侧QLB入路可改善疼痛或减少阿片类药物的消耗[12]。另在一项对侧路、后路和前路QLB的影像学研究[13]中，每种入路内的注射液扩散差异很大，只有前路可到达腰丛（25%）。

综上所述，超声引导下三种入路QLB对老年髋关节置换术患者均有较好的镇痛作用，能够改善术后髋关节功能，降低镇痛泵使用率及不良反应发生率，其中前路入路尤佳。