右美托咪定对老年膝关节置换术后镇痛镇静及应激反应的影响

林成英 徐海华 胡君为

老年退变性关节炎的手术方法众多，包括微创关节镜清理术、截骨畸形矫正术、膝单髁置换术、全膝关节表面置换术。人工膝关节置换术的安全性和疗效与人工髋关节置换术同样令人满意。罗哌卡因起效时间约为10分钟，作用维持时间为4～5小时，主要是阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用，而对运动神经阻滞的影响极小或无；患者术后即可进行四肢运动，同时罗哌卡因具有毒性小、耐受性好等优点[1]，但注入血管时可发生毒性反应，使用剂量要谨慎。本文探讨右美托咪定联合罗哌卡因对老年膝关节置换术患者的痛感、应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 回顾性分析该院2019年6月至2021年6月收治的膝骨关节炎患者100例的病历资料。排除标准：存在意识障碍，合并精神疾病，心、肝、肺、肾功能异常，有镇静药物用药史等；对本方案用药过敏；留置导管位置不佳或脱出致无明显镇痛效果而需要大剂量静脉镇痛药。本方案经我院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。按干预方法不同分为观察组与对照组，各50例。

1.2 干预方法 两组均接受膝关节置换术：患者入室后接受心电图、心率、血氧饱和度等指标的监测；全麻诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，行机械通气；麻醉维持：静脉注射丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、注射用盐酸瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、注射用苯磺顺阿曲库铵0.2μ g/（kg·min）泵注至手术结束前30分钟。操作均由麻醉医师完成。对照组采用0.2%罗哌卡因100 mL，观察组采用右美托咪定1.0 μ g/kg联合0.2%罗哌卡因共100 mL，术毕开启持续收肌管阻滞镇痛泵。术后积极加强膝关节活动功能锻炼。

1.3 观察指标 两组术后第2、4、8、24、48小时血气分析指标、疼痛程度、镇静效果、应激指标水平，术后恢复时间、不良反应发生情况。采用VAS评分评估两组疼痛程度，分值0～10分，评分越高表示疼痛程度越严重。采用Ramsay镇静评分量表评估两组镇静效果，分值0～6分，评分越高表示镇静效果越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计分析软件处理数据。符合正态分布的计量资料以（）表示，组内比较采用配对t检验；计数资料以百分率（%）表示；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较（表1） 两组一般资料接近。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术后不同时间血气分析指标比较（表2） 术后第4、8、24、48时两组动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、心率、呼吸频率均优于组内术后第2小时（对照组术后第4小时PaCO2、呼吸频率除外），组内比较差异均有统计学意义。上述观察指标两组均随术后时间的延长呈逐渐回落至正常或接近正常的趋势，观察组回落快于对照组。

表2 两组术后不同时间血气分析指标比较 （）

表2 两组术后不同时间血气分析指标比较 （）

注：*为与组内第2小时比较，P＜0.05。

组 别时间PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）心率（次/min）呼吸频率（次/min）观察组（n = 50） 2 h78.5±5.964.5±7.7101.7±3.630.6±3.6 4 h85.5±4.5*58.8±4.6* 89.5±4.3*26.7±1.0* 8 h88.7±3.7*50.5±4.5* 76.5±4.3*22.5±0.8*24 h92.7±4.7*46.3±4.8* 67.5±5.3*18.6±0.6*48 h97.7±2.4*43.4±5.9* 61.6±7.6*15.8±3.9*对照组（n = 50） 2 h80.7±6.767.3±6.4108.6±11.629.6±4.8 4 h83.6±5.4*65.7±5.4 94.5±4.6*28.5±1.6 8 h85.6±4.7*62.6±4.6* 88.8±3.9*26.5±1.7*24 h88.7±4.8*59.4±5.8* 80.7±5.7*24.6±1.6*48 h90.5±3.7*53.9±5.8* 76.7±8.7*21.7±3.6*

2.3 两组术后不同时间疼痛程度比较（表3） 术后第4、8、24、48小时两组VAS评分均高于组内术后第2小时，差异均有统计学意义。术后第4、8、24、48小时，两组VAS评分均随术后时间延长呈上升趋势，但观察组上升慢于对照组。

表3 两组术后不同时间VAS评分比较 （分，）

表3 两组术后不同时间VAS评分比较 （分，）

注：*为与组内第2小时比较，P＜0.05。

组 别例数2 h4 h8 h24 h48 h观察组500.8±0.21.0±0.3*1.6±1.1*2.0±1.4*2.5±1.2*对照组500.7±0.21.5±0.5*2.3±1.4*3.3±1.4*4.7±1.5*

2.4 两组术后不同时间镇静程度比较（表4） 术后第4、8、24、48小时两组Ramsay镇静评分均高于组内术后第2小时（对照组第4小时Ramsay镇静评分除外），差异均有统计学意义。两组Ramsay镇静评分均随术后时间延长呈升高趋势，但观察组升高大于对照组。

表4 两组术后不同时间Ramsay镇静评分比较 （分，）

表4 两组术后不同时间Ramsay镇静评分比较 （分，）

注：*为与组内第2小时比较，P＜0.05。

组 别例数2 h4 h8 h24 h48 h观察组501.6±0.22.0±0.6*2.4±0.5*2.6±1.0*2.9±1.1*对照组501.6±0.31.7±0.72.0±0.8*2.2±0.8*2.5±1.0*

2.5 两组术后恢复时间比较（表5） 观察组首次进食时间、肛门首次排气时间和术后住院时间均短于对照组。

表5 两组术后恢复时间比较 （d，）

表5 两组术后恢复时间比较 （d，）

组 别例数首次进食时间肛门首次排气时间术后住院时间观察组501.4±0.21.1±0.510.7±1.9对照组502.4±0.42.8±0.613.6±2.4

2.6 两组术后不同时间应激反应指标比较（表6） 术后第4、8、24、48小时两组肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）和皮质醇（COR）水平均高于组内术后第2小时，差异均有统计学意义。两组上述指标水平随术后时间的延长均呈升高趋势，观察组升高快于对照组。

表6 两组术后不同时间应激反应指标比较 （）

表6 两组术后不同时间应激反应指标比较 （）

注：*为与组内第2小时比较，P＜0.05。

组 别时间E（pmol/L）NE（pmol/L）COR（nmol/L）观察组（n = 50） 2 h402.8±46.22186.3±294.4415.4±51.3 4 h428.6±41.8*2435.4±301.5*436.8±53.2* 8 h442.6±35.8*2846.5±318.6*452.4±56.3*24 h457.5±31.7*2798.4±342.5*472.4±55.4*48 h442.6±36.7*2743.9±326.6*465.5±49.6*对照组（n = 50） 2 h426.6±50.52343.8±301.4431.5±52.8 4 h621.4±47.3*2687.4±324.5*478.5±58.8* 8 h654.5±44.3*4021.5±463.6*673.4±62.4*24 h672.8±41.5*3932.5±423.6*689.4±63.5*48 h701.5±41.0*4163.5±385.8*713.4±59.4*

2.7 两组不良反应发生情况比较 观察组发生不良反应15例（30.0%），其中嗜睡5例，尿潴留4例，恶心3例，呕吐2例，呼吸抑制1例。对照组发生不良反应22例（44.0%），其中嗜睡、恶心各6例，尿潴留5例，呕吐4例，呼吸抑制1例。

3 讨论

人工关节置换术已用于治疗肩、肘、腕、指、髋、膝及踝等关节的疾患，但以人工髋关节置换术、膝关节置换术最普遍。几十年来，人工关节假体的材料设计和安装技术更加完美，现代的麻醉技术、无菌技术、操作技术和器械为手术的成功提供了全面保障。人工关节置换术已成为国际公认的处理严重关节疾病最有效和最可靠的方法[2-3]，手术在麻醉中进行，患者无需担心疼痛，但术中镇痛至关重要，须确保术中镇痛效果，以免影响手术结果。

完善的局部麻醉对患者循环和呼吸的影响要比椎管内麻醉、全身麻醉小，对患者的免疫系统抑制轻微[4]。相比其他麻醉方法，局部麻醉可减少创伤患者术后静脉血栓的发生[5-6]。腰椎骨折不适合行椎管内麻醉，全身麻醉不但增加了麻醉费用和术中麻醉管理难度，且由于肋骨骨折端在机械通气时可能刺破胸膜引起气胸[7]。罗哌卡因是一种酰胺类局部麻醉药，作用持续时间长，心脏毒性低微，感觉阻滞和运动阻滞分离明显，具有外周血管收缩作用，更适用于外科手术麻醉[8]。

右美托咪定为高选择性α2受体激动剂，起效快，作用时间短，兼具有镇静、镇痛作用，且无呼吸抑制[9]。右美托咪定在达到并维持足够镇静水平的同时，具有独特的易于唤醒特点，作用于中枢神经系统蓝斑部位，抑制去甲肾上腺素分泌，从而发挥镇静和镇痛作用。其经肝脏代谢，肝功能不全患者半衰期会延长，快速推注可出现低血压、高血压、心动过缓和窦性停搏。低血压和抗交感作用有关，高血压的发生和药物与外周血管平滑肌α2、β受体作用有关[10]。

本文结果显示，术后第4、8、24、48小时观察组PaO2、PaCO2、心率、呼吸频率、E、NE、COR、VAS评分、Ramsay镇静评分，术后恢复时间、不良反应发生率均优于对照组。手术及疼痛会导致机体应激反应，呈现高耗能状态，使敏感指标如E、NE和COR升高。观察组应激指标水平波动幅度小于对照组，说明两药联合有抑制交感神经、减弱应激反应的效果，罗哌卡因作为佐剂减弱应激反应效果比单纯静脉注射右美托咪定效果好[4]。

综上所述，右美托咪定能增强罗哌卡因对老年膝关节置换术患者的镇痛和镇静效果，应激反应小，利于术后机体功能恢复，且不良反应较少。