基于灾害脆弱性分析的普外科急诊手术护理风险管理及效果分析

□ 王小敏 WANG Xiao-min 陈晓萱 CHEN Xiao-xuan 尉碧瑶 WEI Bi-yao 王婧玥 WANG Jing-yue 夏丽敏 XIA Li-min

普外科急诊手术包括空腔脏器穿孔、肠梗阻、剖腹探查、脾破裂、伤口清创或脓肿引流等手术[1]。与择期手术相比，急诊手术患者因为发病急，病情复杂多变等特点，存在的不确定因素与风险隐患均高于常规手术[2-3]。因此，对潜在的普外科急诊手术护理风险事件进行有效的识别、评估、分析及控制显得尤为重要。灾害脆弱性分析(hazard vulnerability analysis，HVA)是评估和预防灾害事件的重要工具，是判断灾害性质及影响程度，分析与考察部门抵御风险的能力，对薄弱环节采取对应措施，以降低和减少损失的一种分析方法[4]。应用基于HVA 对诊疗服务中的风险进行评估可确定风险事件发生的根本原因，制定针对性的改进措施，有效防范风险事件发生，提高医疗护理安全[5]。本研究应用HVA 对普外科急诊手术护理风险进行分析，以明确护理风险管理工作重点，制定有效的控制措施，保障医疗护理安全。

资料与方法

1. 一般资料。某三级甲等综合医院普外科是国家重点专科基地，核定床位数450 张，共11 个护理单元。由护理部牵头组建普外科急诊手术护理风险管理小组，成员包括普外科科主任、护士长、急诊科护士长、手术室护士长、病区护理骨干及后勤综合服务处工作人员等共20 人。医院质量管理内训师负责对小组成员就灾害脆弱性分析工具进行培训和考核。收集所有小组成员对《普外科急诊手术护理风险事件筛选评价表》及基于Kaiser 模型( 表1)的《普外科急诊手术护理风险事件的危害风险值评估问卷》的评估数据。从护理安全事件管理系统中获取护理不良事件数据。

表1 KAISAR模型风险值评估表

2.实施方法。本研究根据风险事件识别、风险评估、分类排序综合分析及风险控制这4 步骤进行[6]。

2.1 风险事件识别。基于文献查阅及医院普外科临床实际工作现况，通过专家访谈、头脑风暴法形成风险事件初始数据库。按照发生原因分为自然类灾害、技术类灾害和人为类灾害[6]，自然灾害类已在全院层面进行分析，故本研究未将其纳入。结合事件面临的实际危害，形成待识别的护理风险事件，并制成电子问卷版《普外科急诊手术护理风险事件筛选评价表》进行问卷调查。由小组成员逐一评价各事件是否为普外科急诊手术护理风险事件，以各事件判断为“是”的占比＞50%为临界值，纳入到最终确认的风险事件中，形成普外科急诊手术护理风险事件评价体系，包含2 个维度，共23 项事件，具体见表2。

表2 普外科急诊手术护理风险事件评估表

2.2 风险评估。将普外科急诊手术护理风险评价指标体系根据Kaiser 模型[7]的风险评估表制成风险值评估问卷，让小组20 名成员对各项指标就风险发生的可能性和严重性方面进行评价，取各项指标得分的均数为其分值，然后根据可能性和严重性的分值去计算指标风险值(hazard specific relative risk，RISK)。具体计算公式为：RISK(%)=指标可能性×指标严重性×100%；指标可能性=发生可能性评分/3；指标严重性=(人员伤害评分+财产损失评分+服务影响评分+应急准备评分+内部反应评分+外部反应评分)/18。其中指标可能性、指标严重度(人员伤害评分+财产损失评分+服务影响评分)和指标准备度(应急准备评分+内部反应评分+外部反应评分)的评分标准分别见表3、表4、表5。最终得出普外科急诊手术护理风险的评估结果，并按RISK 值排序，具体见表2。

表3 Kaiser模型发生可能性评分标准

表4 Kaiser模型严重度评分标准

表5 Kaiser模型准备度评分标准

2.3 分类排序综合分析。本研究采用Kaiser 模型风险值排序及风险矩阵分析[8]进行综合分析，确定优先关注及改进风险事件。采用Kaiser 模型风险值排序过程中，遵循80/20 法则选择前5 个风险事件作为优先改进高风险项目；矩阵分析采用分析表中高风险带的风险事件作为优先关注监测指标。矩阵分析方法细则为：根据Kaiser 模型风险评估表中的可能性和严重性的分值排序，前10 为界限分为高风险、低风险，若该2 项均处于高风险区，则该事件划归处于高风险带；若仅1 项处于高风险区，则该事件划归处于中风险带；若该2 项均处于低风险区，则该事件为低风险带。本研究矩阵分析结果见表2。本研究最终确定“A1 纠纷事件、B4 脓毒症或感染性休克、B14 术后发生肺栓塞、B23 高危管道非计划拔管及 B12 术后大出血”为优先改进项目。

2.4 风险控制。根据优先改进的风险事件，制定相应应急护理管理策略，根据预案和演练计划，开展演练，实施风险控制。实施该专项基于HVA 分析的护理风险管理10 个月后，进行效果评价。

3.观察指标。(1)比较优先改进风险事件的改进前和改进后的风险值；(2)比较普外科护理安全事件发生情况。

4.统计方法。采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数和构成比表示。

结果

1.优先改进风险事件的改进前、后风险值比较。基于灾害脆弱性分析的护理风险事件管理8 个月后，5 项高风险事件的RISK 风险值均明显下降，降幅均达到50%以上，具体见表6。

表6 改进前后风险事件的风险值比较

2.普外科护理安全事件发生情况前后比较。基于灾害脆弱性分析的护理风险事件管理8 个月后，普外科护理安全事件发生情况与改善前同期比较，在实施前后2 个阶段的手术量、手术类型、患者年龄等一般情况无显著差异的情况下，各类型安全事件发生例数均有不同程度降低，总例数减少了38.94%，具体见表7。

讨论

1.实施基于灾害脆弱性分析的护理风险管理模式，可有效提升普外科急诊手术风险事件的应急护理管理能力。考虑到急诊手术患者生命安全的特殊需求，各类医疗、护理、转运等医疗工作需优先调度安排，往往会打乱原有工作计划安排；且患者发病急，病情复杂多变等特点，存在较多的不确定因素，护理风险高，容易发生意外。医院灾害脆弱性分析是通过科学方法确认潜在的紧急情况及其对医疗机构的运行和服务需求可能产生的直接和间接影响，分析和考察医院抵御风险的能力，进而对薄弱环节采取对应措施，以降低和减少损失的一种分析方法，在国内外被广泛应用于医院安全管理与应急管理等方面，取得了积极效果[9]。本研究应用HVA对普外科急诊手术护理风险事件进行分析，识别出23 项护理风险事件，通过RISK 风险值计算及矩阵分析，明确5 项需要优先关注及改进的风险事件，并针对这5 项高风险事件制定风险控制策略，通过8 个月的改进和评价后，5 项高风险事件的RISK 风险值均明显下降，降幅均达到50%以上。

2.实施基于灾害脆弱性分析的护理风险管理模式，可有效保障患者医疗护理安全。本研究通过基于 HVA 的风险评估法识别高风险事件，确定风险事件发生的根本原因并针对风险事件制定前瞻性防控及改进措施：(1)本研究5 项高风险事件中有4 项是技术类灾害，分别是B4 脓毒症或感染性休克、B14 术后发生肺栓塞、B23 高危管道非计划拔管及B12 术后大出血，以上事件是患者围术期可能出现的并发症，其中肺栓塞是院内非预期死亡的一大重要原因。临床护理需要加强以上事件的观察及预防措施的落实，以降低其发生率，同时需加强护理人员专业知识和应急处理能力的培训，提高护士应急能力。(2)本研究另一项高风险事件A1纠纷事件属于人为类灾害事件，针对这一准备度差的风险事件，管理者通过加强该风险事件的防范措施制定及演练，如多部门之间沟通协作流程、护患沟通剧本等，并加强护理人员沟通能力的培训，以预防纠纷事件的发生。通过8 个月的实施改进后，各类型安全事件发生例数均有不同程度降低，总例数减少了38.94%，其中投诉事件减少了77.77%、管道相关事件减少了47.05%，切实降低了护理安全事件的发生频数，保证护理安全。

小结

本研究采用HVA 管理工具对普外科急诊手术护理风险进行分析，明确护理风险管理工作重点，制定有效的控制措施，提升普外科急诊手术风险事件的应急护理管理能力，保障医疗护理安全。