精神分裂症住院患者危险行为发生情况及相关因素分析

□ 王书华 WANG Shu-hua 阮帅 RUAN Shuai 张小娟 ZHANG Xiao-juan 卢琴 LU Qin 饶莹 RAO Ying

精神分裂症是以精神活动与环境不协调为特征的精神疾病，其病因尚未完全查明，主要是生物学和心理社会环境因素相互作用的结果[1]。精神分裂症临床表现复杂多变，不同个体在前驱期、显症期和慢性期等不同阶段具有不同的表现，部分患者可出现激越症状，冲动控制能力减退，社交敏感性降低，严重者可出现自杀、攻击和暴力等危险行为[2]。危险行为在法律、精神病学和公共卫生学中有着不同的界定范围，本研究中将言语威胁、危害自己或他人的健康和安全、危害周围设施和公共财产、危害社会等行为定义为危险行为。由于精神分裂症住院患者的危险行为常具有突发性，会造成人员生命财产损失及社会恐慌，因此一直是临床重点管理及防控的工作内容。为进一步减少精神分裂症住院患者的危险行为发生，本研究拟对江西省康宁医院的精神分裂症住院患者进行调查，分析其危险行为的发生情况及相关危险因素，以期甄别高风险患者，为制定相应防范措施提供参考。

资料与方法

1.研究对象。选取2020 年1 月—2022 年6 月江西省康宁医院收治的精神分裂症住院患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄18 ～70 岁，符合国际疾病分类(international classification of diseases，ICD-10)[3]中有关精神分裂症(F20)的诊断标准；(2)发作时间＜72 小时，入院PANSS阳性量表分≤35 分；(3)临床资料完整；(4)患者及其监护人均知情同意。排除标准：(1)处于精神分裂症衰退期；(2)合并脑卒中、癫痫、严重的颅脑外伤、躯体疾病等；(3)合并精神发育迟滞、情感障碍、精神活性物质所致精神障碍等；(4)患者及其监护人合并严重的视听障碍；(5)合并恶性肿瘤、严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全等；(6)拒绝配合研究及失访者。共纳入126 例精神分裂症住院患者，男74 例，女52 例，平均年龄36.35±11.07 岁，本研究已经我院伦理委员会审批通过。

2. 研究方法

2.1 分组标准。参照《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012 年版)》[4]对患者是否发生危险行为进行评估，基于此将患者分别纳入非危险组和危险组。

2.2 资料收集。本研究采用问卷调查的形式进行资料收集。(1)问卷设计：由精神科2 名高级职称医生和1 名高级职称护士组成专家组，结合临床经验和优质文献，对问卷进行制定、评价和修正，经研讨后一致认为问卷满足本研究需求。(2)问卷内容：性别、年龄、病程、文化程度、工作状态、婚姻状态、费用支付方式、吸烟史、精神分裂症家族史、发病前是否受刺激(周围人语言、行为、动作或生活事件刺激)、就医态度、社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS)评分、家庭支持自评量表(perceived social support from family scale，PSS-Fa) 评分、Morisky 用药依从性问卷(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)评分、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评分。其中SSRS 共10 个条目，总分40 分，得分＜20 分表示社会支持较少，≥20 分表示良好的社会支持度[5]。PSS-Fa 共15 个条目，总分15 分，＜6 分表示低家庭支持水平，≥6 分表示良好的家庭支持水平[6]。MMAS-8 共8 个条目，总分8 分，得分＜6 分表示依从性差，≥6 分表示依从性良好[7]。SDS 共20 个条目，得分＜53 分表示无抑郁状态，≥53 分表示抑郁状态[8]。(3)问卷实施：于患者入院时，使用统一指导语，经患者及监护人同意后发放，所有问卷填写由调查员、患者和监护人当场完成。

3.统计学方法。采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计数资料以频数体现，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验。采用Logistic回归分析危险因素，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.精神分裂症住院患者危险行为发生率。126 例精神分裂症住院患者中住院期间发生危险行为的有35 例，发生率27.8%，基于此将患者分为危险组(n=35)和非危险组(n=91)。

2.精神分裂症住院患者发生危险行为的单因素分析。单因素分析结果显示，两组患者性别、年龄、病程、文化程度、工作状态、婚姻状态、费用支付方式、吸烟史、精神分裂症家族史和就医态度资料间差异无统计学意义(p＞0.05)。两组患者发病前是否受刺激、SSRS 评分、PSS-Fa 评分、MMAS-8 评分和SDS 评分间差异有统计学意义(p＜0.05)，见表1。

表1 精神分裂症住院患者发生危险行为的单因素分析[n(%)]

3.精神分裂症住院患者发生危险行为的多因素分析。以危险行为发生情况为因变量，以单因素分析中有统计学意义的项目为自变量(具体赋值见表2)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示发病前受刺激、SSRS 评分＜20 分、PSS-Fa 评分＜6 分、MMAS-8 评分＜6 分和SDS 评分≥53 分是精神分裂症住院患者发生危险行为的独立危险因素(p＜0.05)，见表3。

表2 变量赋值

表3 精神分裂症住院患者发生危险行为的多因素Logistic回归分析

讨论

精神分裂症是临床常见的慢性迁延性精神疾病，其一般认为是遗传、神经发育异常、生物、社会心理等多种因素共同作用的结果[9]。危险行为是精神分裂症住院患者常见的临床表现，经统计，本研究中精神分裂症住院患者危险行为的发生率为27.8%，低于代雨岑等[10]报道的35.6%的发生率，略高于靳玉宏等[11]报道的24.8%，这可能与不同研究的受试者特征、数量、随访方式、危险行为界定标准等不同有关，但均表明精神分裂症住院患者发生危险行为的风险较高。由于精神分裂症的发病机制尚不明确，临床在控制精神分裂症发作方面尚未有明显突破，因此，探讨精神分裂症住院患者危险行为的影响因素并制定相应的干预措施一直是临床研究的热点。

本研究筛选出发病前受刺激、SSRS 评分＜20 分、PSS-Fa 评分＜6 分、MMAS-8 评分＜6 分和SDS 评分≥53 分是精神分裂症住院患者发生危险行为的独立危险因素。既往研究[12]显示，精神分裂症住院患者发病前受周围人语言、行为、动作或生活事件的不良刺激会增加危险行为的发生风险，与本文结果一致。精神刺激可引起人体内分泌功能和植物神经功能的改变，导致大脑功能的紊乱，故其是精神分裂症发病的诱因。而精神分裂症住院患者通常存在思维、情感等障碍，面对应激事件时可产生不协调性兴奋、激惹、狂躁等情感症状，从而易发生危险行为。精神分裂症住院患者由于发病时各方面行为异常，缺乏正常人获得的情感体验和满意度，导致社会功能存在不同程度的缺损[13]。当社会支持较少时，尤其面临公众歧视，会造成患者自我效能感较低，对治疗和生活失去信心，或对周围人或事物产生敌视，从而易诱发攻击、暴力、自杀等危险行为。杨琼花等[14]报道不良的家庭关系会增加精神分裂症住院患者暴力行为的发生风险，支持了本文结果。家人是精神分裂症住院患者主要的生活物质提供者和情感支持来源，良好的家庭支持水平可以帮助患者提高应对突发事件和挫折的能力，以及增强其治疗信心和维持良好的社会功能。反之，低家庭支持水平的患者由于缺乏相关帮助，情绪更易波动，从而易出现危险行为。精神分裂症是一种有慢性疾病，药物治疗是其主要的治疗方式。大量研究[15-16]报道用药依从性与精神分裂症住院患者危险行为的发生风险密切相关，与本文结果一致。患者用药依从性差可造成病情控制不佳，导致幻觉妄想、情感激越、焦虑抑郁等精神病性症状发作和加重的风险增加，从而更易出现危险行为。柴娜等[17]报道抑郁是精神分裂症住院患者自杀的危险因素，Cassidy 等[18]报道绝望感是精神分裂症住院患者自杀最为相关的危险因素，Chang 等[19]报道对于精神分裂症疾病和生活感觉到绝望的患者更易自杀，均与本文结果相似。精神分裂症住院患者由于对疾病的错误认知和不接受、生活受挫、社会歧视、前途绝望等因素常存在抑郁症状，而抑郁状态最核心的表现是情绪低落和兴趣减退，极易导致患者出现自伤自杀等危险行为[20]。

护理人员应根据可控的危险因素进行针对性干预，如加强与患者的沟通，缓解其不良情绪，针对发病前的应激事件进行个体化心理护理。为患者争取更多的社会支持，如残疾福利和医保政策等，并营造良好的治疗环境，指导其进行各项社会功能的康复训练。对患者及其家属进行健康知识宣教，鼓励其进行双向沟通，贯彻家庭护理理念，并指导监护人合理管理患者。实行从医院到家庭的延续性护理，督促患者定期复查，规律用药。针对抑郁患者应先与其建立良好的治疗性人际关系，鼓励患者抒发自身的想法，强化认同感，并普及精神分裂症相关疾病知识，塑造治疗成功典型案例，增加其治疗信心。同时应对所有患者实施全方位的预见性护理，对高风险患者进行约束性监控，从源头上提高安全性。

综上所述，精神分裂症住院患者发生危险行为的风险较高。临床应对发病前受刺激、SSRS 评分＜20 分、PSS-Fa 评分＜6 分、MMAS-8 评分＜6 分和SDS 评分≥53 分的精神分裂症住院患者予以高度重视，警惕其出现危险行为。本研究的局限性：样本量有限，无法代表所有的精神分裂症住院患者；随访时间仅为住院期间，缺乏远期评估，未来将扩大样本量、扩充变量以及延长随访时间进一步探究影响精神分裂症住院患者发生危险行为的因素。