内镜下套扎治疗对肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者GAS⁃17、MTL 及SS 的影响

陆玓 高杨 张莉

由于肝硬化患者肝脏组织的异常改变使血液淤积，造成门静脉异常曲张，导致食管胃底静脉曲张破裂出血（Esophageal Gastric Varices Bleeding，EGVB）的发生［1⁃2］。肝硬化伴EGVB 起病急，病情发展迅速，极易出现休克，造成患者死亡。传统的三明治法治疗是以往肝硬化伴EGVB 患者常用的治疗方法之一，但其效果不佳，存在一定风险，而改良三明治法在传统治疗的基础上将碘酒更换为聚桂醇，进一步加快了止血速度，提高了治疗效果［3］。杜旭芳等［4］发现，肝硬化伴EGVB 患者因身体机能受损导致胃肠道功能紊乱，提高了治疗难度。而李宝纯等［5］在研究EGVB 治疗方法时提出内镜下套扎治疗能快速阻断血流，其安全性较高。对此，推测内镜下套扎治疗协助改良三明治法治疗能有效提高治疗效果。故本文研究两种方法联合治疗对EGVB 患者胃泌素⁃17（Biotin Gas⁃trin，GAS⁃17）、胃动素（Motilin，MTL）及生长抑素（Somatostatin，SS）的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年3 月至2022 年4 月间北京市石景山医院收治的84 例肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者，根据治疗方法将患者分为对照组（改良三明治法治疗，n=41）、观察组（对照组基础上进行内镜下套扎，n=43）。观察组男28 例，女15 例，年龄24～67 岁，平均年龄（46.21±13.76）岁；对照组男29 例，女12 例，年龄21～66 岁，平均年龄（46.57±13.74）岁。两组资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经伦理委员会审核通过。患者或家属已签署知情同意书。

纳入标准：①符合《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》［6］肝硬化相关指标，并确诊为肝硬化患者；②符合《肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南》［7］诊断标准并确诊为肝硬化伴食管胃底静脉曲张；③处于肝硬化失代偿期患者；④经检查发现患者存在呕血、黑便等症状；⑤初次进行改良三明治法治疗患者；⑥对聚桂醇、医用胶无过敏症状患者；⑦近半年来无消化道出血患者；排除标准：①合并严重感染患者；②合并恶性肿瘤患者；③非首次进行改良三明治法治疗者；④哺乳期或妊娠期妇女；⑤合并严重凝血功能障碍患者；⑥既往有门静脉断流史患者；⑦治疗中途死亡患者或退出患者。

1.2 方法

对照组：进行改良三明治法治疗，术前嘱患者口服盐酸利多卡因（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37023719）对其咽部进行麻醉，再将胃镜（安翰光电技术（武汉）有限公司，国械注准20173223192）置入患者胃肠道明确静脉曲张血管、出血位置（呈红色征、血栓附近）及出血类型，经胃镜查看后选择血栓附近曲张明显的部位作为进针点，依次按照3 mL 聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445）、0.5 mL 医用胶（广州白云医用胶有限公司，国药准字20133651987）、3 mL 聚桂醇注射液的顺序进行垂直注射，注射结束后再次检查曲张静脉硬度，若发现仍存在质软或出血，则再进行少量多次的注射，直到曲张静脉完全变硬为止。治疗1 周后进行复查。

观察组：在改良三明治法治疗后再进行内镜下套扎治疗，聚桂醇注射液完毕后观察静脉情况，再将六连发静脉套扎器［库克亚洲（北京）有限公司，国械注准20073221370］自齿状线起沿着曲张静脉从下往上套扎血管，每个套扎点间距1～2 cm，每条曲张静脉密集套扎4 个点，避免同一水平面上有两个及以上的套扎点，防止患者出现吞咽苦难，同时注意防止套扎器接触坏死组织。治疗一周后再次进行胃镜检查静脉曲张情况。

1.3 观察指标

1.3.1 两组治疗前后胃肠激素水平对比

分别在治疗前及治疗1 周后采集患者空腹下肘静脉血5 mL，离心（3 200 r/min，10 min，离心半径8 cm）后，取血清放置-60℃环境下保存。采用放射免疫分析仪（北京百思佳特科技有限责任公司，国械注准20153400681）联合试剂盒对血清中GAS⁃17、MTL、SS 水平进行检查，所有试剂盒均由武汉默沙克生物科技有限公司提供，严格按照操作说明书进行。

1.3.2 两组治疗有效率对比

根据《门脉高压食管胃底静脉曲张出血的内镜预防与治疗》［8］中的疗效指标，①食管静脉曲张疗效：显效：食管静脉曲张消失或由重度转变为轻度；有效：食管静脉曲张程度由中度转变为轻度、重度转变为中度；无效：食管静脉曲张无明显改善。②胃底静脉曲张疗效：显效：静脉由团状缩小成为条索状，且缩小程度在50%以上；有效：静脉曲张情况明显缓解，呈缩小趋势，但其缩小程度未超过50%；无效：治疗48 后仍持续出血，患者脉搏、呼吸、血压不稳定，病情持续加重或未见好转。治疗总有效率=［（显效例数+有效例数）/总例数］×100%。其中总显效为：食管静脉曲张及胃底静脉曲张均为显效；总有效：食管静脉曲张及胃底静脉曲张疗效为有效或者显效；总无效：食管静脉曲张或胃底静脉曲张出现无效则判定为无效。

1.3.3 两组临床指标对比

对患者输血量、止血时间、住院时间及近期再出血率进行比较，记录患者手术过程中输血情况；止血成功：无活动性出血，大便颜色变黄；住院时间：入院治疗至出院当天；出院指标：止血成功，且机体状态稳定，各指标趋于正常［9］。

1.3.4 两组并发症对比

治疗6 个月后对两组患者进行跟踪随访，对患者出现发热、恶性、感染、食管血肿等并发症情况进行记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计学软件分析数据，计量资料采用（）的形式表示，组间比较采用t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；均以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃肠激素水平比较

治疗后观察组GAS⁃17、MTL 水平低于对照组，SS 水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组GAS⁃17、MTL、SS 水平比较（）Table 1 Comparison of GAS⁃17，MTL and SS levels between the two groups（）

表1 两组GAS⁃17、MTL、SS 水平比较（）Table 1 Comparison of GAS⁃17，MTL and SS levels between the two groups（）

注：与同组治疗前比较，aP<0.05。

2.2 两组治疗有效率比较

观察组治疗显效患者23 例，有效患者15 例。与对照组比较，其治疗总有效率达88.37%，明显高于对照组（70.73%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗有效率比较［n（%）］Table 2 Comparison of treatment effectiveness between the two groups［n（%）］

2.3 两组临床指标比较

观察组输血量、近期再出血率均低于对照组，其止血时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组临床指标比较［（），n（%）］Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups［（），n（%）］

表3 两组临床指标比较［（），n（%）］Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups［（），n（%）］

2.4 两组并发症比较

观察组发生感染、发热、食管血肿等情况的患者明显少于对照组，观察组总并发率仅9.30%，明显低于对照组的26.83%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组并发症比较［n（%）］Table 4 Comparison of complications between the two groups［n（%）］

3 讨论

据过往研究报道，影响EGVB 患者静脉破裂出血的因素较多，单一的治疗手段难以应对复杂的病理情况。近些年来，随着微创技术的发展，研究学者逐渐将胃镜应用于临床治疗，并研发出内镜下套扎等治疗方法，对EGVB 患者有明显的止血效果。

对于EGVB 患者而言，机体肝功能受损及胃肠激素的分泌异常均对静脉破裂出血有一定影响。而GAS⁃17、MTL、SS 是常见的胃肠激素，其中GAS⁃17 由胃窦分泌，对胃粘膜的生长及胃酸的分泌均有促进作用。MTL 主要分布于小肠，能推进胃肠道水电解质的运输。据蒋树林等［10］研究发现，MTL 还可引起胃肠道平滑肌纤维剧烈收缩。SS 能有效抑制胃酸过度分泌，减少肝脏血流量。原姗姗等［11］研究表明，EGVB 患者GAS⁃17、MTL水平异常升高，其胃肠功能紊乱进一步刺激胃底静脉。本文研究发现，治疗后观察组GAS⁃17、MTL 水平低于对照组，SS 水平高于对照组，同姚红娟等［12］研究结论吻合。分析可知，EGVB 患者因肝脏组织纤维化，阻碍胃肠激素进入肝脏，导致激素直接释放进入血管，造成血管内GAS⁃17、MTL 水平升高。改良三明治法结合内镜下套扎治疗，会对每条曲张静脉进行密集套扎，能有效延长聚桂醇与血管壁内膜的作用时间，降低侧支循环的血流和压力，进而改善后向血流机制，同时也能有效恢复胃肠粘膜微循环，致使D 细胞释放SS 增加，降低GAS⁃17、MTL 水平。而SS、GAS⁃17、MTL指标改善能进一步促进胃粘膜的修复，抑制胃酸的大量分泌，减少了对出血点的刺激，有效降低再次出血的风险。另外，本研究结果显示观察组输血量少于对照组，其止血时间、住院时间均短于对照组，观察组治疗总有效率明显高于对照组，与国外相关研究相符［13］。深入分析发现，聚桂醇可刺激血管周围组织，致使其形成纤维条索，导致异位栓塞的发生率高，进一步加大了门静脉血管破裂的风险。而进行套扎后能有效避免异位栓塞的发生，进而提高治疗效果。同时经套扎固定后保障了药剂的作用，提高止血效率，减少出血量，加快康复进展。另一方面，本文在治疗6 个月后对84例EGVB 患者进行跟踪随访发现，经内镜下套扎治疗的患者近期再出血率及发生感染、发热、食管血肿等概率较低，而对照组患者总并发症发生率高达26.83%，其近期再出血率达34.15%。结果同Mariana、蒋明远等［14⁃15］研究结果相似。分析其原因可能为，胃泌素等激素大幅度升高可能会导致胸骨出现灼烧样胸痛，而内镜下套扎治疗能改善胃肠状态，减少胸痛等事件的发生，同时也能缓解EGVB 患者机体炎症反应，促进机体恢复，降低血管再破裂风险。

综上所述，内镜下套扎治疗能明显改善肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者胃肠状态，能有效阻断血流快速止血，值得广泛应用。