膝关节置换术后疼痛怎么办

宋圆圆

膝关节炎是一种常见的慢性退行性骨关节病，好发于中老年人群，表现为关节疼痛、僵硬、屈伸明显受限，严重时无法正常行走，进展到终末期通常需要手术。但做完膝关节置换术后，有的患者仍然会出现疼痛，此时需要明确原因，及时对症治疗。

第一步：明确术后疼痛的常见原因

感染

感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。感染可以分为急性和慢性。其中，术后早期疼痛往往是急性感染，临床表现为局部红肿热痛、发热等，可以结合实验室检查诊断。慢性感染的临床表现可能还伴随关节积液、皮肤颜色暗红等，临床确诊较为困难。

腰椎病变

腰椎病变是术后疼痛的常见原因，主要包括腰椎管狭窄、腰神经根病变以及神经源型跛行。术后，膝关节畸形解除，原先由于膝关节屈伸困难造成的腰椎代偿性弯曲变为伸直，随着活动范围和行走距离增加，腰椎间盘突出或者神经根受压的症状加重，同样会出现腰腿痛，有无力、酸麻、窜痛感。所以，术前需要对疼痛进行鉴别，是否源于腰椎疾病或其他。

失稳

膝关节屈曲不稳定是持续性疼痛以及功能障碍的常见原因，表现为关节疼痛、反复肿胀、触痛、膝关节不稳定。通常容易发生在后交叉韧带保留型膝关节，在后交叉韧带发生迟发型断裂后出现。

力线不良和软组织撞击

股骨和胫骨假体过度内旋导致的力线不良较为常见，会引起术后膝前痛以及屈曲不稳定。软组织撞击包括髌骨弹响、腘肌腱撞击以及假体悬挂。髌骨弹响好发于术后1个月，是由于髌骨以上的滑膜组织在股四头肌肌腱与髌骨上端形成结节，在行走时可伴有疼痛。腘肌腱撞击是指腘肌腱常常与股骨外侧髁的骨赘相撞击或者嵌顿在股骨假体外缘，引起腘肌腱功能不良，导致术后膝关节后外方的疼痛和弹响。

I型复杂区域疼痛综合征

临床表现以深部疼痛为主，并伴有僵硬、肿胀和皮肤改变，范围广泛，运动或受凉均可使疼痛加重。皮肤改变包括膝关节、小腿和足部发绀或变黑，天气转凉时会加重皮肤颜色改变。其他改变包括皮温低，甚至发生皮肤萎缩。

其他

造成术后疼痛的其他因素有胫骨、髌骨疲劳骨折、假体周围骨折、髋关节病变、股四头肌肌腱炎、髌韧带肌腱炎以及动脉瘤、血管功能不良、血栓形成等血管疾病。

第二步：采取有效的物理治疗

术后如明确了疼痛的病因，可进行个体化治疗；如疼痛原因不明，需谨慎处理。

冷疗

冰敷通常是术后第1天开始。将冰袋置于手术的关节周围，每日1～2次，每次30～60 min，7～10 d为一个疗程，直至关节消肿，疼痛减轻。冷刺激降低了神经传导速度，神经终板兴奋减少，痛阈提高，从而减轻或消除疼痛。采取冰敷时，血管开始收缩，局部血流量、血管通透性降低，使得炎性渗出物明显减少，肿胀相应减轻，也降低了股四头肌肌腱瘢痕粘连形成的可能。需要注意的是，冰块不能直接与皮肤接触，需包裹毛巾或放入冰袋中。毛巾或冰袋一旦被浸湿，需要及时更换，以免冰水污染伤口。

经皮神经电刺激方法

电极置于膝关节周围皮肤表面，不用刺入机体，无损伤，可避免感染或疾病传播，安全可靠。经皮神经电刺激的主要治疗目的是镇痛，利用较低頻率的脉冲电流作用于膝关节周围皮肤后，使得神经冲动传入脑和垂体，内源性阿片肽等镇痛物质释放；同时，经皮神经电刺激的强度往往只兴奋A类纤维，使闸门关闭，阻断伤害性信息向中枢传导，从而产生镇痛作用。

干扰电疗法

干扰电镇痛治疗一般于术后24 h、功能训练前开始。将干扰电的4个电极交叉放置于膝关节周围，使连线交叉点位于髌骨中心，每日1次。干扰电流主要是通过抑制感觉神经达到镇痛作用。相较于经皮神经电刺激方法的电流作用较表浅，干扰电疗法的作用较深，对于因软组织损伤、骨折等深层组织炎症引起的疼痛效果更好。此外，在之后的功能训练中给予干扰电治疗，不仅可以改善局部血液循环，减轻炎性反应，消除疼痛，松解粘连，使损伤局部修复和愈合，还对防止废用性肌萎缩有重要作用。

第三步：尽早开始功能锻炼

持续被动运动

术后第2天开始进行持续被动治疗仪训练，每天1次，每次30 min，活动范围以患者略感疼痛为宜，被动运动范围每日增加5°～10°。膝关节进行持续的被动关节运动，可刺激信号经关节囊的神经末梢不断上传到中枢神经，诱使抑制疼痛信号上传，疼痛阈值上调；同时，被动运动还可以使关节液代谢增加，抗原抗体复合物加速被清除，有效减轻这种物质引发的损伤，缓解术后疼痛。此外，持续被动运动可使得下肢血液循环增加，改善血管局部微循环，促进膝关节周围水肿的快速消退，可有效防止下肢深静脉血栓和膝关节周围软组织粘连的形成。早期通常采用主、被动运动相结合的训练方式。早期单纯使用持续被动运动治疗仪会出现股四头肌无力和主动活动受限，导致关节实际活动度远远小于治疗仪训练时所能达到的度数。

主动功能训练

术后应适当、主动锻炼膝关节周围肌肉，如股四头肌、股内收肌、腘绳肌、小腿三头肌、胫骨前肌等。功能训练要循序渐进，以不引起剧烈疼痛和明显不适为宜。主动功能训练可以增强肌力，改善关节活动度，使术中膝关节周围软组织松解的治疗效果得以维持，提高膝关节灵活性和协调性，防止膝关节屈曲畸形的发生。术后第1天就可以进行踝部、足趾的主动活动以及腘绳肌、臀肌等长收缩。早期肌力训练主要包括静止收缩股四头肌、膝关节伸展训练以及直腿抬高训练。肌力训练量由小到大，循序渐进，以不引起明显不适为宜。术后第1天开始主动功能训练，能够防止肌肉萎缩，预防由于关节失稳、力线不良等关节内因素造成的术后疼痛，同时起到维持术后下肢正常的解剖力线作用。

其他方法

术后第2天可开始轻柔的推拿，通过放松肌肉、按压穴位、活动关节的手法，不仅可以改善术后膝关节活动度，还可以缓解疼痛，改善下肢肌力。还有音乐疗法，可以让患者焦虑、紧张的心情得以放松，有利于积极配合治疗。

小结

膝关节置换术后疼痛首先需要明确原因，再采取手术和保守治疗。手术干预包括关节镜和关节翻修；保守治疗除了使用镇痛药物外，还包括上述几种康复治疗方法。对于原因不明的疼痛，经冷疗、经皮神经电刺激、干扰电等物理因子疗法，循序渐进的持续被动运动、主动功能锻炼等康复治疗方法，往往能起到显著的缓解效果。