加速康复理念下认知行为干预对缺血性脑卒中共病糖尿病失眠患者睡眠质量及自我感受负担的影响

单丹丹 李思思 张艳艳 张亚琴

郑州大学附属郑州中心医院，河南郑州450000

共病是指共存于同一患者体内的两种或两种以上的慢性疾病［1-2］，缺血性脑卒中患者共病糖尿病患者不断增加至27%［3］。缺血性脑卒中共病糖尿病患者具有病情严重、预后差等特点［4］，且常发生睡眠障碍，失眠严重影响预后［5］，一定程度上增加了家庭和社会的负担，使患者容易产生拖累家人、朋友的心理，导致自我感受负担加重［6-7］。研究显示，认知行为干预可改善患者的心理状态和睡眠质量［8］，但对缺血性脑卒中共病糖尿病失眠患者的效果尚未见报道。本次研究旨在观察基于加速康复理念的认知行为干预对缺血性脑卒中共病糖尿病失眠患者自我感受负担和睡眠质量的影响，为临床促进患者快速康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料选取2022-11—12郑州大学附属郑州中心医院治疗的缺血性脑卒中共病糖尿病的失眠患者80 例，采用随机数字表法分为对照组和试验组。对照组40例，其中男24例，女16例；年龄36～90（66.83±13.78）岁；病程0.2～4（1.48±0.97）a。试验组40 例，其中男20 例，女20 例；年龄45～86（66.05±13.08）岁；病程0.4～4.8（1.53±0.95）a。为避免沾染和偏倚问题的发生，将对照组设在神经内科三病区，试验组设在神经内科四病区（与神经内科三病区不一个楼层）。2组一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入和排除标准（1）符合缺血性脑卒中的相关诊断标准［9］，符合糖尿病诊断［10］，符合失眠的诊断标准［11］；（2）经头部CT或MRI确诊为缺血性脑卒中；（3）全身状况稳定，神志清楚，无智能和听力障碍。排除标准：（1）合并精神障碍者；（2）合并心、肾等脏器疾病者。所有患者自愿参加本次研究，并在知情同意书上签字。

1.3 方法对照组采取常规护理干预，责任护士提供用药指导、睡眠管理、心理健康咨询、血糖管理等护理措施，并发放科室编制的健康教育手册。

试验组在对照组基础上实施认知行为干预。（1）成立干预团队：由诊疗组长负责诊疗方案的制定和实施；负责干预方案的制定和团队管理；心理治疗师指导专科护士进行方案的制定，并动态评估患者的心理状态；内分泌医师负责患者血糖的动态监测和管理。每两周召开一次推进会，并邀请患者或家属参与讨论病情，及时调整措施。（2）建立信任：采用床旁一对一交流的方式评估其关于睡眠的认知，解答其问题，建立信任关系。在患者入院时、住院期间及出院时均通过开放式提问了解患者睡眠状态和自我感受，对其出现的消极认知积极予以纠正；（3）睡眠认知重建：采用健康讲座和健康教育手册等方式，使患者重新建立睡眠地点、时间与睡眠之间的联系，并指导其困倦时再上床休息，养成入睡习惯；告知患者缩短卧床时间的重要性，纠正其对睡眠的不合理态度及信念，提高睡眠效率；（4）睡眠健康教育：了解患者生活习惯以及噪声、光、温度等环境因素对睡眠质量的影响，对患者进行睡眠知识宣教；（5）规范糖尿病药物管理：将患者用药时间依据其种类分为餐前、餐中、餐后及睡觉前等，诊疗组长简化患者用药方案，减少患者每日用药负担；（6）延续性服务：脑卒中合并糖尿病患者多为老年人［12］，根据患者特征制定个性化随访方案，专科护士在出院48 h 内对其进行随访，确保为患者提供全程护理管理。

1.4 观察指标（1）睡眠质量：干预前和干预1个月后使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［13］评估睡眠质量。该量表包括入睡时间、睡眠质量、效率等7 个维度共19 个条目，各条目赋值0～3分，总分0～21分，分数越高睡眠质量越差［8］。（2）自我感受负担水平：干预前和干预1个月后使用自我感受负担量表（self-perceiced burden scale，SPBS）［14］评估自我感受负担的水平。该量表包括身体、经济和情感负担3个维度共10个条目，自我感受负担按总得分分为4个程度：①无明显自我感受负担：总得分＜20 分；②轻度自我感受负担：总得分20～29分；③中度自我感受负担：总得分30～39分；④重度自我感受负担：总得分40分及以上，严重影响患者正常的生活功能。

1.5 统计学分析应用SPSS 21.0统计学软件，PSQI评分、SPBS 评分等计量资料符合正态分布者采用均数±标准差（±s）表示，行t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2 组PSQI 评分比较干预后2 组PSQI 评分较干预前低，且试验组低于对照组，均有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 2组干预前后PSQI评分比较 （分，±s）Table2 Comparison of PSQI scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表2 2组干预前后PSQI评分比较 （分，±s）Table2 Comparison of PSQI scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

组别对照组试验组t值P值n 40 40 PSQI评分干预前14.63±1.55 14.45±2.04 0.433 0.666干预后14.00±1.49 11.45±1.93 6.614＜0.001 t值1.843 6.754 P值0.069＜0.001

2.2 2 组SPBS 评分比较干预后2 组SPBS 评分均较干预前低，且试验组低于对照组，均有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 2组干预前后SPBS评分比较 （分，±s）Table3 Comparison of SPBS scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表3 2组干预前后SPBS评分比较 （分，±s）Table3 Comparison of SPBS scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

组别对照组试验组t值P值n 40 40 SPBS评分干预前34.45±5.35 34.18±3.37 0.275 0.784干预后33.53±5.02 29.90±4.51 3.396 0.001 t值0.797 4.800 P值0.428＜0.001

3 讨论

3.1 有利于提高缺血性脑卒中共病糖尿病失眠患者的睡眠质量失眠是睡眠障碍中常见类型之一，主要以入睡困难或睡眠难以维持，导致睡眠满意度不足为主要特征［11，15-24］。HEPBURN 等［25］研究指出，发生在丘脑或脑干的卒中失眠发生率较高，可能与丘脑系统受累而无法产生睡眠纺锤波有关。缺血性脑卒中后失眠不仅会影响康复训练效果、降低患者生活质量，还会加重二次脑卒中等风险。认知行为干预是一种通过改变患者对事物的认知，建立合理的认知，从而消除或缓解其消极状态的干预措施［26-30］。加速康复理念最早是由丹麦外科医生KEHLET提出的，强调临床多学科团队合作，是以降低并发症及促进机体康复为主要目的之一［31］。本研究显示，对照组患者睡眠评分较干预前较低，但睡眠质量并未改善，而经基于加速康复理念的认知行为干预后，试验组患者的睡眠质量明显优于干预前，且试验组明显优于对照组。分析其原因，本次研究中试验组患者基于快速恢复理念，通过组建MDT团队，心理治疗师评估、诊疗组长协助、专科护士实施、患者及家属参与等多方协作，针对性地进行刺激控制疗法、睡眠限制治疗、认知疗法和健康教育，有效改善了患者的睡眠质量。

3.2 有利于降低缺血性脑卒中共病糖尿病失眠患者的自我感受负担自我感受负担是指患者由于自身疾病原因而产生的自责、抑郁等心理情绪，严重影响其治疗信心和康复［32-34］。本研究显示，对照组患者自我感受负担评分较干预前较低，但无统计学差异，其自我感受负担水平并未提高，而经基于加速康复理念的认知行为干预后，试验组患者的自我感受负担水平由中等降低至低等水平，2组患者干预后的自我感受负担水平也有统计学差异。分析其原因，在院期间强调多学科团队共同改善患者的自我感受负担，同时鼓励患者家属参与治疗和康复的过程，出院后利用医院“护理到家”平台为其提供个性化随访和全程管理，有效降低了患者的自我感受负担水平。

因此，对于缺血性脑卒中共病糖尿病的失眠患者，实施基于快速康复理念制定的认知行为干预可有效降低其自我感受负担水平，提高睡眠质量，值得推广实施。