不同成袢技术在桡动脉入路行全脑血管造影中的应用

陈良义 陈星宇 陈中杰 阳清伟 翁磊华

厦门大学附属中山医院，福建 厦门 361004

数字减影脑血管造影（DSA）是通过计算机辅助成像诊断脑血管疾病的金标准。全脑血管造影技术的传统方法是通过股动脉穿刺建立通路，然而，通过股动脉穿刺进行全脑血管DSA 存在一些不利因素［1］。为减少并发症的发生，近来开始进行桡动脉血管造影，具有创伤小、减少局部并发症、住院时间短等优点，易被患者接受［2-4］。随着神经介入技术及器械的不断发展，经桡动脉入路行神经介入已能够满足大多数脑血管介入诊疗需求［5］。经桡动脉入路脑血管造影的关键在于西蒙导管成袢技术。成袢技术常用的有3 种，分别是降主动脉成袢技术、主动脉瓣成袢技术、主动脉瓣辅助降主动脉成袢技术，目前关于成袢技术优缺点报道较少。本次研究中492 例患者经右侧桡动脉路径行全脑血管造影，研究3种导管成袢技术的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象2017-01—2019-09 在厦门大学附属中山医院确诊的有明显颅内外动脉中重度狭窄或阻塞的DSA 脑血管病患者492 例，其中男318 例，女174例，年龄23～85岁；缺血性脑血管病466例，出血性脑血管病26例；高血压438例，2型糖尿病217例，高脂血症314例，109例患者合并冠心病。所有患者签署脑血管造影术知情同意书。

入选标准：（1）存在颅内外动脉病变脑血管病患者；（2）Allen试验阳性［6］。排除有手术禁忌证者［7］。

1.2 方法

1.2.1 操作方法：患者取仰卧位，保持右上肢伸直，对右上肢进行常规消毒，盖上无菌穿刺巾，露出穿刺部位，穿刺点选择在桡骨茎突上方2～3 cm处动脉搏动较明显点，局部使用1%利多卡因注射液浸润麻醉，使用钢针或套管针穿刺桡动脉。穿刺成功后插入5F动脉鞘，鞘内注射硝酸甘油200 μg防止桡动脉痉挛，注射4 000 U 肝素钠使全身肝素化。在0.035英寸超光滑泥鳅导丝引导下，常规使用5F 猪尾导管和5F 西蒙-2 导管进行主动脉弓和脑血管造影（颈总动脉、锁骨下动脉和椎动脉）。造影剂碘佛醇注射液300 mg/mL，主动脉弓造影剂输注速度15 mL/s，总输注量20 mL，压力600 kPa，其他血管输注速度5 mL/s，输注量8 mL，压力300 kPa，持续输注。采集速率为6 frame/s，延迟注入0.5 s。常规选择前后侧和侧方投造位置，采集时间应是一个完整脑血循环周期，即动脉出现显影至静脉显影消失。手术完成后，自然中和肝素，拔除桡动脉鞘，予TERUMO 止血带加压止血，充气12～15 mL/h，放气3～5 mL/h，观察皮肤色泽，放气结束后解除止血带。

1.2.2 导管成袢技术选择：采用Casserly 分型法［8］：Ⅰ型是指起始于主动脉弓外弧平面上方的主动脉弓血管，Ⅱ型是指起始于主动脉弓外弧和内弧之间的无名动脉，Ⅲ型是指无名动脉起始于主动脉弓内弧平面之下。当主动脉弓分为Ⅰ型弓和Ⅱ型弓（部分）时主要选择降主动脉成袢技术；当主动脉弓分为Ⅱ型弓（部分）和Ⅲ型弓（部分）时，选择主动脉瓣辅助降主动脉成袢技术；对于Ⅲ型（部分）和特殊主动脉弓的主动脉弓分类，选择主动脉瓣成袢技术。

1.2.3 导管成袢技术：①降主动脉成袢技术：西蒙-2导管由RL 导丝通过桡-臂-腋动脉-右锁骨下动脉进入主动脉弓，并沿主动脉下壁引导RL 导丝，与降主动脉成弓形，然后是桡动脉-肱动脉-腋动脉-右锁骨下动脉。将导管插入降主动脉，抽出导丝，推动导管并顺时针旋转，使导管自然形成升主动脉成袢。②主动脉瓣辅助降主动脉成袢技术：对于某些Ⅱ型和Ⅲ型主动脉弓，因无名动脉与主动脉弓成角超滑导丝不能顺入降主动脉，可先将超滑导丝下行进入升主动脉，在主动脉瓣反折后，导入降主动脉，缓慢拉回导丝，反射部分消失，导管进入降主动脉。另一种方法：将一根2.6 m超滑导丝通过猪尾导管插入降主动脉，用交换导管技术将西蒙-2导管插入降主动脉，然后推动导管顺时针旋转形成在升主动脉。③主动脉瓣成袢技术：使用同轴技术将超滑导丝经通过无名动脉顺入升主动脉，引导导丝穿过主动脉瓣阻挡，反折进入右颈动脉、右锁骨下动脉或左颈动脉。在导丝的引导下，在导管主动脉瓣的帮助下缓慢引入和扭转成袢。

1.3 观察指标分析主动脉弓类型，观察3 种成袢技术患者成袢率、造影时间、曝光时间、并发症情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0软件，对数据进行统计分析。造影时间和曝光时间显示使用Kruskal-Wallis 检验以中位数和四分位数表示的偏态分布数据，通过Bonferroni 方法校正的配对比较。不同成袢技术的手术并发症采取Fisher 精确检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率492 例患者中480 例患者经桡动脉造影成功，成功率97.56%。12 例未能通过桡动脉，改为穿刺右股动脉完成手术，其中穿刺失败7例，桡动脉严重痉挛导致导丝导管置入困难3例，穿刺置鞘成功2例，但导管因血管严重扭转不能通过。主动脉造影结果显示，其中Ⅰ型弓196例，Ⅱ型弓181例，Ⅲ型弓97例；特殊主动脉弓牛型弓6例（图1）。根据主动脉弓类型选择导管成袢技术，选择通过降主动脉成袢技术（降主动脉组）325例，选择主动脉瓣辅助降主动脉成袢技术（主动脉瓣辅助降主动脉组）79例，通过主动脉瓣成袢技术（主动脉瓣组）76例，成袢率100%。

图1 不同主动脉弓形及成袢技术（A：Ⅰ型弓；B：Ⅱ型弓；C：牛型弓；D：降主动脉成袢；E：主动脉瓣辅助降主动脉成袢；F：主动脉瓣成袢）Figure 1 Aortic arch classification and loop formation（A：Aortic arch type Ⅰ；B：Aortic arch type Ⅱ；C：Horn aortic arch；D：Descending aorta looping formation；E：Aortic valve-assisted looping formation；F：Aortic valve looping formation）

2.2 不同成袢术造影时间上述3 种不同成袢术的造影时间分别为30.0（27.0～34.0）min、45.0（40.0～50.0）min和74.5（65.0～86.0）min；3 组造影时间有统计学差异（H＝292.179，P＜0.001）。造影时间在降主动脉成袢术、主动脉瓣辅助降主动脉成袢术和主动脉瓣成袢术中依次增加。见表1。

表1 不同导管成袢术的造影时间比较Table 1 Comparison of contrast times for different catheter loops

表2 不同导管成袢术的曝光时间比较Table 2 Comparison of exposure times for different catheter loops

2.3 不同成袢术曝光时间上述3 种不同成袢术的曝光时间分别为11.2（10.5～12.0）min、16.5（15.2～8.1）min和24.9（23.9～26.0）min，3 组造影时间有统计学差异（H＝318.561，P＜0.001）。曝光时间也在3种不同成袢术中依次增加。见表1。

2.4 不同成袢技术并发症手术总并发症发生率5.42%，未出现造影剂过敏等严重全身并发症和栓塞事件，前臂无神经损伤、动脉未出现夹层，未发生动静脉瘘与局部感染等。共出现动脉痉挛19 例，2 例发生导管打折及扭结，3 例出现皮下血肿，2 例在主动脉瓣塑形过程中出现心悸，有心律失常和频发性心房期前收缩，予以口服倍他乐克处理后症状缓解。3 种成袢技术的并发症比较存在统计学差异（P＝0.007），其中主动脉瓣组并发症13.15%，明显高于降主动脉组3.69%（P＝0.003）。见表3。

表3 不同成袢技术并发症比较Table 3 Comparison of complications of different loop forming techniques

3 讨论

根据《2019 中国脑卒中防治报告》汇总数据，每年有190 万人死于脑卒中。脑卒中防治工作仍面临较大挑战，有待进一步加强。近年来，经桡动脉全脑血管造影应运而生，并广泛应用于临床［9-13］，特别对于股动脉穿刺出血并发症发生率高、重度肥胖、股动脉难以扪及、高龄不能长时间卧床或卧床排尿困难等患者，可考虑优先选择经桡动脉全脑血管造影［14］。与股动脉入路比较，经桡动脉入路全脑血管造影术困难因素之一是桡动脉穿刺，桡动脉细、存在变异，此外血管壁的平滑肌受α-肾上腺受体调节，容易发生痉挛［15］。桡动脉痉挛是最常见桡动脉入路并发症，表现为操纵导管时出现较大阻力和疼痛，严重者可表现为血管将导管“抱死”无法回撤［16］。若发生“抱死”现象，则需鞘内再次推注硝酸甘油200 μg，前臂皮下注射利多卡因并予以适当热敷后，缓慢回撤导管［17］。有研究显示女性患者出现桡动脉痉挛的比例较高。此外，术中反复穿刺、导管外径偏大、桡动脉纤细、操作粗暴均可导致桡动脉痉挛［18］。近几年，远端桡动脉入路也受到关注，其桡动脉痉挛或闭塞发生率低，已证实安全可行［19-21］，但穿刺难度较大，学习曲线更长［22］。本研究中7 例患者桡动脉穿刺失败并转为股动脉入路进行手术，19 例患者出现桡动脉痉挛，约占3.5%，并表现出持续的前臂疼痛、导管和导丝操作困难，甚至导管“抱死”不能回撤，鞘内再予硝酸甘油或尼莫同解痉处理，观察10～20 min，并用4F造影导管后均顺利完成手术，492例患者经桡动脉入路行全脑血管造影术，成功率达97.56%，进一步验证经桡动脉路径行全脑血管造影的良好效果。

经桡动脉入路脑血管造影成功关键步骤是导管能否成袢。常用的成袢术有3 种。本研究中325 例选择降主动脉成袢技术（Ⅰ型弓198 例，Ⅱ型弓127例），占67.70%，由于操作相对简单，成袢时间短，造影时间、曝光时间最短。选择主动脉瓣辅助降主动脉成袢技术79 例（Ⅲ型弓27 例，Ⅱ型弓52 例），占16.45%。因操作步骤增加，成袢时间延长，造影时间、曝光时间方面与降主动脉成袢技术相比有所增长。本手术将一根2.6 m 超光滑导丝通过StraightPigtail 导管引入降主动脉，并通过长交换导管技术将西蒙-2 导管引入降主动脉，操作成功率较高，减少操作时间，缩短曝光时间，如支撑力不够，改为260 mm加硬泥鳅导丝，保证成袢成功。76例选择主动脉瓣成袢术的动脉迂曲及Ⅲ主动脉弓（70 例Ⅲ型弓，6例牛型弓），占15.83%。此技术步骤繁琐，成袢过程需小心缓慢，间断停顿，且可能碰到导丝进入右心室重复操作，一旦出现导管导丝进入心室需立即回撤，明显延长造影时间，操作过程中需全程透视成袢过程，曝光时间明显延长。操作要点是将超滑导丝导入右颈动脉或右锁骨下动脉尽量高、远，可放置颈外动脉或锁骨下动脉远端，或改为加硬泥鳅导丝，这样支撑力较强，导管反折成功率较高；边旋转边推送导管，停顿前进，以免导管阻力过大进入心室；操作过程间断透视，减少曝光时间。3 种成袢技术曝光时间、造影时间有统计学差异。手术曝光时间、造影时间主要与成袢过程有关，成袢难度大，操作时间延长，曝光时间、造影时间增加。3 种成袢技术成功率均100%，根据不同弓选择不同成袢技术是经桡动脉脑血管病造影成功的关键。

经桡动脉入路脑血管造影可能会出现一些并发症，如桡动脉痉挛、出血、血肿、桡动脉闭塞、迷走神经反射、心律失常等，本研究中并发症的总发生率为5.42%，并发症少，与国内报道结果相符［23］，3种成袢技术在经桡动脉入路脑血管造影术是安全的，但3种成袢技术的并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中主动脉瓣成袢技术并发症较多，主要可能原因：（1）导丝和导管对主动脉瓣的顶压及摩擦极易导致其附着物脱落而发生栓塞事件；（2）通过瓣膜口进入心腔的导丝和导管很容易导致心律失常和心腔壁血栓脱落；（3）导管需反复扭转，易发生导管打折，血管痉挛发生率也高。因此，建议对高龄患者常规术前行超声心动图评估，对高龄合并心脏疾病患者慎用此技术。

本研究显示，经桡动脉入路行全脑血管造影中3种导管成袢技术安全可行，其中降主动脉成袢技术缩短造影时间及曝光时间，并发症少，是常规技术，因主动脉瓣成袢技术风险较大，对于高龄或合并心脏病患者，建议通过股动脉进入。本研究局限性是无法确定桡动脉闭塞的发生率，因无长期随访数据，也未评估患者桡动脉的长期通畅情况。