后鼻孔血管瘤1例

李立恒

血管瘤占全身所有良性肿瘤的7%，其特征是血管数量增加，可分为毛细血管型、海绵状型、混合型和肥厚型[1]。血管瘤好发于身体血管丰富的部位，大多数是浅表病变，常见于头颈部，鼻腔鼻窦为其好发部位之一，但原发于鼻中隔后鼻孔处的血管瘤不多见[2]。鼻腔血管瘤80%来自前鼻中隔（Little 区或Kisselbach 丛），15%来自外侧壁（鼻前庭、鼻甲）。本文回顾湖州市中心医院近期收治的1 例后鼻孔血管瘤患者诊治过程，以期为同行提供参考。患者男，80 岁，因“反复鼻出血2 个月余”于2021 年9 月16 日来湖州市中心医院门诊。患者2 个月前无明显诱因下出现鼻腔少量出血，能自止，但反复出现，起病以来共约出血10 余次，伴有鼻塞，持续性，稍有进行性加重，无头昏、头痛、流涕、视力改变等不适。体检：血压130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般情况良好，心肺检查未见明显异常。鼻内镜下见患者鼻中隔后鼻孔存在直径约1.5 cm 的暗红色新生物，表面光滑，根蒂位于左侧鼻中隔后端。鼻窦CT 检查示：后鼻孔见软组织影，鼻中隔软骨完整，双侧鼻窦未见明显异常。颈部B 超检查示：未见明显肿大淋巴结。术前诊断：鼻腔肿物。患者及家属知情同意后，患者于2021 年9 月17 日行鼻内镜下鼻腔肿物切除术。患者平卧头正中位，全身麻醉，大卫式开口器暴露口咽部，经两侧鼻腔各导入1 根导尿管，口咽部牵出后打结提起软腭，70°鼻内镜下见血管瘤基底部位于鼻中隔，剥离子缓慢推开肿物，圈套器自口腔伸入，套住肿物完整取下，术区出血行双极电凝充分止血，标本送病理学检查，结束手术。患者术后行抗感染治疗，术后一般情况良好，病理报告：鼻腔毛细血管瘤。患者于2021年9月20日康复出院。

讨论鼻腔血管瘤为脉管组织来源良性肿瘤，鼻腔鼻窦血管丰富处较多见，但原发于后鼻孔较少见。本例患者病理报告是毛细血管瘤，镜下由多数成熟的薄壁毛细血管组成，紧密排列成丛状，管壁内单层内皮细胞覆盖，管外有结缔组织基质，管腔内见红细胞，也称为富于血管的黏膜肉芽组织。鼻出血为其主要症状，可反复发作，也可表现为进行性鼻塞，压迫症状，若发生在鼻窦（上颌窦多见），可见中鼻道丰满，血性分泌物等，活检需慎重，若失血过多可引起血液系统疾病，鼻部症状患者通常都需做鼻内镜完善检查，发现肿物的需行MRI检查，明确与周围血管的关系[3]。该患者鼻窦冠状位及水平位CT 检查均显示周缘解剖结构清晰无病变，为避免术中出血，术前已备血。考虑到患者高龄，术中麻醉师将患者血压控制在90/60 mmHg以下，术中将周缘组织扩大烧灼保证安全性，避免再次出血。

鼻腔血管瘤治疗方法主要为手术切除，手术原则为暴露足够大的视野并彻底切除肿瘤，同时不影响相关组织的功能，术中应彻底切除瘤体及连同根部的黏膜，带蒂的血管瘤处理较易，若发生于鼻窦，术前最好能同侧颈外动脉结扎，有助于控制出血。鼻窦血管瘤的治疗方法还包括术前动脉栓塞[4]。血管栓塞术可最大限度减少术中出血量，在本例患者诊治中，血管栓塞并没有被考虑，是潜在风险之一。

综上，鼻腔鼻窦血管瘤建议经自然腔内镜手术切除病变，并发症少，临床疗效好。