全耳内镜下经外耳道入路中耳胆脂瘤手术64 例疗效分析

刘文 郦怡 陈晓红 李海同

中耳胆脂瘤是耳科常见疾病，它可以破坏周围组织及骨质，可以引起面神经麻痹、迷路漏、Mouret 脓肿等颅内外严重并发症，因此一旦发现需尽早手术。既往多采用显微镜下开放式乳突切开或完壁式乳突切开，但随着内镜设备的不断更新，临床耳内镜手术应运而生，尤其是近些年，随着患者对微创手术的更多追求以及快速康复外科理念的不断普及，耳科内镜技术快速发展，中耳胆脂瘤的手术方式逐渐由显微镜下手术向内镜下手术转变，内镜下的胆脂瘤手术技术也日益成熟。现将2020 年1 月至2022 年1 月嘉兴市第二医院耳鼻咽喉科收治的全耳内镜下经外耳道入路中耳胆脂瘤手术64 例患者的疗效报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患者64 例，男34 例，女30 例；年龄21～69（42.94±12.01）岁；均采用全耳内镜下经外耳道入路的手术方式。纳入标准：（1）术前耳内镜检查明确为中耳胆脂瘤；（2）术前颞骨高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）检查或联合MRI 检查提示中耳胆脂瘤未累及乳突区；（3）术前纯音测听提示传导性耳聋或混合型耳聋；（4）无胆脂瘤颞骨内并发症及颅内并发症；（5）无严重全身性疾病及手术禁忌证。排除标准：（1）合并鼓室硬化症；（2）外耳道有霉菌感染或中耳急性期感染；（3）既往有中耳手术史。本研究经嘉兴市第二医院医学伦理委员会审批通过（批准号：2023030130）。

1.2 术前检查 术前所有患者均行耳内镜检查、纯音测听及颞骨HRCT 检查，以了解患者术前听力状况及病变范围。

1.3 方法

1.3.1 手术设备及器械 手术器械选择德国Storz 公司耳内镜设备，耳内镜外周直径2.7 mm，长度11 cm，角度为0 和30 ；耳显微器械。

1.3.2 手术方法 手术在全麻下进行，术中采用控制性降压，由同一位主刀医生完成，做鼓室探查+鼓室成形术，根据术中探查情况决定是否行上鼓室、鼓窦切开重建术。术前外耳道彻底清洗、消毒，修剪耳道耳毛，耳道四壁及耳屏处注射适量局麻药（1%利多卡因10 ml+0.1%肾上腺素10 滴）。所有患者均在耳内镜下经外耳道手术，根据病变范围做舌形鼓耳道皮瓣，根据病变范围去除盾板、外耳道后壁骨质，暴露上鼓室、鼓窦、乳突病变，以彻底清除胆脂瘤。根据听骨受损情况，植入相应的听骨，行不同类型鼓室成形术，参照《中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）》[1]，鼓室成形Ⅰ型是听骨链完整活动良好，单纯进行鼓膜修补，不需要重建听骨链；鼓室成形Ⅱ型是指镫骨上结构存在，镫骨底板活动，采取部分人工钛金属听骨（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）重建听力；鼓室成形Ⅲ型是指镫骨上结构缺如，但镫骨底板活动好，采取全部人工钛金属听骨（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建听力。对术中可能植入的PORP/TORP 材料，术前均获得患者知情，并签署知情同意书。切取同侧耳屏软骨-软骨膜复合物重建耳道后壁、上鼓室、鼓窦外侧壁并修补鼓膜，软骨不足者，可切取耳甲腔软骨做修复材料，复位鼓耳道皮瓣，以清洗过的明胶海绵+红霉素油纱条填塞外耳道。术中骨质的去除可采用骨凿、骨刮匙或电钻，采用由前向后的方式逐步去除。可借助30 耳内镜观察隐匿的病变部位，以减少胆脂瘤的残留。手术可在水下操作。手术具体过程参考图1。

图1 耳内镜下清除中耳胆脂瘤手术步骤，以右耳为例（A：做“舌”形耳道皮瓣；B：探查上鼓室见胆脂瘤堆积；C：磨钻去除上鼓室、鼓窦外侧壁；D：清除胆脂瘤病变、保留鼓索神经；E：30 耳内镜下查看上鼓室、鼓窦、乳突区气房；F：植入听小骨；G：重建上鼓室、鼓窦外侧壁并修补鼓膜；H：回覆鼓耳道皮瓣）

1.3.3 术后处理 术后使用抗生素7 d，术后7 d 耳屏拆线，术后10～12 d 取出耳道纱条，然后氧氟沙星滴耳液3 次/ d 滴耳，滴耳1 周后清除耳道深部残留的明胶海绵。

1.4 观察指标 患者术后门诊换药及耳内镜复查，随访6～24 个月。观察鼓膜愈合情况；比较术前及术后3个月的平均气导和气骨导差听阈；观察手术并发症及相关不良事件发生情况。

2 结果

2.1 术中探查情况 术中探查发现，11 例（17.19%）为局限在上鼓室的胆脂瘤，14 例（21.87%）为胆脂瘤累及上鼓室同时累及前、中、后鼓室，39 例（60.94%）同时累及鼓窦。6 例（9.37%）听骨链完整，行Ⅰ型鼓室成形术；43 例（67.19%）锤骨、砧骨有破坏，镫骨上结构存在，行Ⅱ型鼓室成形术；15 例（23.44%）锤骨、砧骨有破坏，镫骨上结构消失，行Ⅲ型鼓室成形术；所有患者同时行上鼓室或伴鼓窦切开及重建。

2.2 术后鼓膜愈合情况 所有患者3 个月内鼓膜均愈合，6～24 个月观察鼓膜形态良好，无明显穿孔，见图2、3。

图2 鼓室成形术+上鼓室外侧壁切开重建术鼓膜愈合情况（A：术前鼓膜松弛部见胆脂瘤；B：耳屏软骨-软骨膜复合物行上鼓室外侧壁重建，术后鼓膜形态良好，无穿孔）

图3 鼓室成形术+上鼓室、鼓窦外侧壁切开重建术鼓膜愈合情况（A：术前鼓膜松弛部见胆脂瘤；B：耳屏软骨-软骨膜复合物行上鼓室、鼓窦外侧壁重建，术后鼓膜形态良好，无穿孔）

2.3 患者手术前后平均气导和气骨导差听阈比较 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形术患者术后3 个月平均气导及气骨导差听阈均低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），说明术后3 个月听力较术前改善，见表1。

表1 患者术前、术后3 个月平均气导和气骨导差听阈比较（dB HL）

2.4 手术并发症及相关不良事件发生情况 所有患者在随访期内均未出现明显的胆脂瘤复发、严重的骨导听力下降、面瘫及眩晕等并发症。但2 例患者术后2 周复查发现外耳道霉菌感染，给予抗霉菌药物治疗2 周治愈；2 例患者术后2 周发现鼓膜表面有少量肉芽增生，给予含有地塞米松的滴耳液治疗2周消退；3 例患者耳道口皮肤因术中损伤在术后1 个月左右出现瘢痕样增生导致外耳道口缩窄现象，给予复方倍他米松注射液局部注射，每2 周1 次，注射2～4 次病情得以控制，后期无明显耳道狭窄、闭锁发生；1 例术后6 个月随访时发现外耳道局部小“珍珠瘤”，内镜下去除后随访未见复发；3 例患者在术后1 年时随访发现上鼓室局部有内陷，经MRI 及CT 检查无明显胆脂瘤复发依据。根据术中探查所见，鼓索神经因病变累及已无法探及者9 例（14.06%），术后患者均自觉无明显味觉变化；鼓索神经因病变清理未能成功保留15 例（23.44%），其中11 例患者术后自觉有味觉部分缺失症状，术后3～6 个月味觉逐渐恢复；解剖学成功保留鼓索神经者40 例（62.50%），但有5 例患者自觉术后味觉部分缺失或味觉异常，术后3 个月味觉逐渐恢复。

3 讨论

临床上治疗中耳胆脂瘤的首选方式是手术彻底清除胆脂瘤病变。最传统的手术方式是显微镜下乳突开放式手术，然而近些年的研究探索不断证实耳内镜在中耳胆脂瘤手术中有其特有的优势[2-3]。Iannella 等[4]认为耳内镜和显微镜下中耳胆脂瘤手术均可取得较为良好的疗效，因此，耳内镜下清除中耳胆脂瘤有一定可行性。刘冰等[5]认为全耳内镜经外耳道手术处理上鼓室胆脂瘤是一种安全有效的手术方法。也有学者认为耳内镜手术能降低胆脂瘤的残留率及复发率[6-7]。

陈晓红等[8]报道了耳内镜下行鼓室成形术，术后鼓膜愈合率高，听力改善效果明显，鼓索神经损伤率较低，并发症少，并探讨了耳内镜手术技巧和经验。回顾2020 年1 月至2022 年1 月嘉兴市第二医院耳鼻咽喉科收治的64 例中耳胆脂瘤患者行全耳内镜手术，术后除了耳道填塞引起的耳闷外，基本没有明显的耳痛、耳漏问题，术后康复较以往的显微镜下开放手术明显快，与相关耳内镜文献报道相符[9-10]。术后随访6 个月以上并未发现明显的胆脂瘤复发及面瘫、眩晕、全聋等严重的手术相关并发症，术后鼓膜愈合率100.00%，术后3 个月平均气导及气骨导差听阈改善明显。术后不良事件分析，如术后味觉改变，主要因病变累及导致鼓索神经不能保留，或手术刺激、炎性反应导致，但可逐渐恢复；3 例患者在术后1 年时随访虽发现上鼓室局部有内陷，但经MRI 及CT 检查无明显胆脂瘤复发依据，其中1 例行内镜下探查，见纤维组织增生，未见胆脂瘤复发，采用耳廓软骨重建上鼓室，后续继续随访观察中。分析原因考虑与患者有过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎等基础疾病导致咽鼓管功能不良有关。而这些不良事件也是耳科显微手术常见问题，并未给患者带来明显的影响。

临床在清除病变未累及乳突区的中耳胆脂瘤时，通常采用角度为0 和30 的内镜即可基本满足手术需求，尤其是观察咽鼓管口、圆窗龛、前上鼓室、后鼓室、鼓窦后方甚至乳突区时可使用角度镜以发现微小、隐匿的病变。耳内镜使用早期，单手操作以及镜头容易起雾、污染的弊端客观存在，尤其是在去骨过程中体现得最为明显，可以通过改进手术条件和器械得到改善，使用磨钻去骨时，去骨时间明显缩短，联合水下操作时，术野明显清晰。术中可以发现大部分胆脂瘤为上鼓室内陷袋逐步向周边扩展呈囊袋状，术前可以根据CT 或MRI 判断胆脂瘤累及的范围先去除遮挡胆脂瘤的部分骨质，比如上鼓室、鼓窦外侧壁，使视野暴露充分，然后采用合适大小的可带一定角度的吸引器对胆脂瘤进行吸引、推剥，尽可能将胆脂瘤囊袋一次性完整去除。因术后鼓膜的修补及骨质的缺损通常选择同侧耳屏软骨，而耳屏软骨大小有限，因此在处理鼓窦区胆脂瘤病变时，在角度镜下利用角度吸引器可以清除后方胆脂瘤，当看到囊袋完整吸出时基本可以确认深部胆脂瘤已彻底去除，因此可以尽量减少不必要的骨质切除，以利于缺损部位的重建。若缺损骨质范围较大，也可以采用耳甲腔的软骨作为修复材料。

综上所述，笔者认为全耳内镜下经外耳道手术治疗未累及乳突区的中耳胆脂瘤具有良好的可行性，疗效明确，手术创面小，是一种安全有效的手术方法，更符合当前外科手术发展的微创和快速康复理念。但因本组部分患者随访时间不够长远，病例数也不够多，仍需要积累病例并进行长期的随访工作，以避免胆脂瘤复发导致严重后果给患者带来不必要的痛苦。