雄激素受体在早期Luminal 型乳腺癌中的表达及其与预后的关系

艾勇彪 章书铭 黄军 王群 李文仿

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，其中约60%～75%的患者为雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）阳性的Luminal 型乳腺癌[1-2]。内分泌治疗是该型乳腺癌重要的治疗方法[1-3]。但临床观察发现并不是所有的Luminal 型乳腺癌都对内分泌治疗敏感，因此探寻新的内分泌治疗靶点是当前研究的热点[4-5]。雄激素受体（androgen receptor，AR）与ER、PR 的结构相似，并且AR 与ER 结合点处存在相同的DNA 区域，两者存在相互作用的关系。现已明确ER 在Luminal 型乳腺癌的发生、发展中起重要的作用，但对于AR 在Luminal 乳腺癌中的作用尚存争议[6-7]。本研究通过免疫组化法检测早期Luminal 型乳腺癌AR 的表达情况，分析其与患者临床病理特征关系，探讨AR 在早期Luminal 型乳腺癌预后评估中的价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014 年1 月至2015 年12 月在十堰市太和医院甲乳外科接受手术治疗的早期乳腺癌患者258 例。纳入标准：女性、初诊、无远处转移的单侧原发性乳腺癌患者；手术前未行新辅助治疗；免疫组化结果中AR、ER、PR、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、Ki-67 表达情况明确，且分子分型为Luminal 型；术后接受规范的辅助治疗；患者知情同意，随访资料完整。排除标准：术前影像学检查提示有远处转移；术前行新辅助治疗；原位癌，双侧乳腺癌，炎性乳腺癌，妊娠及哺乳期乳腺癌，男性乳腺癌；伴其他恶性肿瘤或既往有恶性肿瘤史。本研究经医院医学伦理委员会批准[批件号：科研快审（2021K8009）号]。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患者年龄、月经状态、肿瘤直径、淋巴结转移、组织学分级、TNM 分期、分子分型等临床资料。肿瘤直径、淋巴结转移、组织学分级等均以患者术后病理学检查结果为准。

1.2.2 乳腺癌组织ER、PR、AR、HER-2、Ki-67 表达情况检测 取患者手术切除的乳腺癌组织标本，经甲醛固定、常规脱水、二甲苯透明、石蜡包埋切片，采用免疫组化法检测乳腺癌组织中ER、PR、AR、HER-2、Ki-67 表达情况，评判标准如下。（1）ER、PR≥1%癌细胞核着色为阳性。（2）HER-2（0～+）为阴性，HER-2（3+）为阳性，HE2（2+）行荧光原位杂交法检测进行判定。（3）Ki-67≥15%癌细胞核着色为阳性，Ki-67＜15%癌细胞核着色为阴性。（4）AR≥10%癌细胞核着色为阳性[8]。

1.3 随访 患者乳腺癌手术之日为随访起始时间，截止时间为患者死亡或至2021 年12 月，采用电话和门诊复查相结合的随访方式。主要观察指标为无病生存期（disease free survival，DFS）和总生存期（overall survival，OS）。DFS：从随访开始至疾病复发转移、新发其他肿瘤的时间或至随访截止时间。OS：从随访开始至患者死亡的时间或至随访截止时间。

1.4 观察指标 （1）观察早期Luminal 型乳腺癌患者乳腺癌组织AR 表达情况；（2）比较早期Luminal 型乳腺癌AR 阳性患者与阴性患者临床病理特征；（3）比较早期Luminal 型乳腺癌AR 阳性患者与阴性患者预后情况；（4）分析早期Luminal 型乳腺癌患者预后的影响因素。

2 结果

2.1 早期Luminal 型乳腺癌患者乳腺癌组织AR 表达情况 258 例早期Luminal 型乳腺癌患者中AR 阳性165 例（63.9%），AR 阴性93 例（36.1%）。免疫组化结果显示，AR 阳性表达为细胞核黄褐色颗粒状着色，而AR阴性表达未见细胞核着色。见图1（插页）。

图1 乳腺癌组织AR 表达情况检测镜下所见（A：AR 阳性；B：AR 阴性）

2.2 早期Luminal 型乳腺癌AR 阳性患者与阴性患者临床病理特征比较 AR 阳性患者与AR 阴性患者年龄、月经状态、肿瘤直径、PR 表达、HER-2 表达、Ki-67表达及分子分型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而淋巴结转移情况、组织学分级、TNM 分期及ER 表达等情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 早期Luminal 型乳腺癌AR 阳性患者与阴性患者临床病理特征比较

2.3 早期Luminal 型乳腺癌AR 阳性患者与阴性患者预后情况比较 患者中位随访61 个月，全部患者无病生存率为76.7%（198/258），12.0%（31/258）的患者死亡。生存分析显示，AR 阳性患者DFS、OS 均优于AR 阴性患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图2。进一步生存分析发现，在Luminal B（HER-2 阴性）型乳腺癌中AR 阳性患者的DFS、OS 均优于AR 阴性患者（均P＜0.05），而在Luminal A 及Luminal B（HER-2 阳性）型乳腺癌中，AR 阳性患者与AR 阴性患者DFS、OS比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见图3。

图2 早期Luminal 型乳腺癌AR 阳性患者与阴性患者生存曲线比较（A：无病生存曲线；B：总生存曲线）

图3 早期不同Luminal 型乳腺癌AR 阳性患者与阴性患者生存曲线比较（A：Luminal A 型无病生存曲线；B：Luminal A 型总生存曲线；C：Luminal B HER-2 阳性型无病生存曲线；D：Luminal B HER-2 阳性型总生存曲线；E：Luminal B HER-2 阴性型无病生存曲线；F：Luminal B HER-2 阴性型总生存曲线）

2.4 早期Luminal 型乳腺癌患者预后的影响因素分析 单因素分析结果显示，肿瘤直径、淋巴结状态、组织学分级、TNM 分期、ER 表达、PR 表达和AR 表达是早期Luminal 型乳腺癌患者预后的影响因素（均P＜0.05），见表2。多因素分析结果显示，肿瘤直径、组织学分级、ER 和AR 是早期Luminal 型乳腺癌患者DFS 的独立影响因素（均P＜0.05），其中AR 阳性患者有较优的DFS。见表3。

表2 早期Luminal 型乳腺癌患者预后的影响因素单因素分析结果

表3 早期Luminal 型乳腺癌患者预后的影响因素多因素分析结果

3 讨论

乳腺癌患者中约60%～75%为ER 或PR 阳性的Luminal 型乳腺癌。研究已证实此类患者接受内分泌治疗能明显改善预后。然而乳腺癌是一类高度异质性肿瘤，约有25%～30%的患者存在对内分泌治疗不敏感或耐药的情况，原因可能是除了雌、孕激素以外还有其他激素影响着该型乳腺癌的发生、发展[1-4，9-10]。因此，临床需寻找新的内分泌治疗靶点来进一步提高Luminal 型乳腺癌患者的预后。AR 与ER、PR 同属于核受体超家族成员，其基因位于X 染色体长臂，内含7个内显子和8 个外显子，长度为90 kb，编码918 个氨基酸[11]。研究发现乳腺癌中AR 阳性率约40%～90%，甚至在一些分子分型中其阳性率要高于ER 阳性率[11-12]。因此近年来AR 作为一个新的潜在治疗靶点和预后指标被越来越多地研究和关注[11-15]。

本研究对258 例早期Luminal 型乳腺癌患者临床病理资料进行分析，发现AR 阳性率为63.9%，其阳性表达于多见于淋巴结阴性、组织学分级低及TNM 分期早的患者。不难发现AR 阳性与良好的病理指标及预后指标相关，这与前期相关研究结论相符合[16-17]。同时在多因素分析中发现AR 阳性是Luminal 型乳腺癌患者DFS 独立的保护因素，表明AR 在Luminal 型乳腺癌的发生、发展中起重要的作用，提示AR 可成为判断Luminal 型乳腺癌恶性程度及预后的预测指标。年龄、肿瘤大小、Ki-67 及HER-2 也是常用的判断预后指标，前期有研究发现上述指标表达情况与AR 表达之间存在相关性[17-18]，而本研究未发现他们之间的关联性，其原因可能在于各研究在AR 检测方法和技术、判断AR阳性阈值、样本量、各分子分型所占比例、治疗和随访时间等方面差异有关。

目前关于AR 对早期Luminal 型乳腺癌患者预后影响的研究不多。本研究结果显示，在早期Luminal型乳腺癌中，AR 阳性患者无论是DFS 还是OS 均优于AR 阴性患者，这与前期研究结论相符[17-19]。进一步分析发现，Luminal B HER-2 阴性型AR 阳性患者的预后优于Luminal B HER-2 阴性型AR 阴性患者，而Luminal A 型与Luminal B HER-2 阳性型乳腺癌的预后与AR 状态无关。这可能与AR 对乳腺癌细胞的调控是一个复杂的多信号通道且易受到ER、PR、HER-2 等因素影响有关。研究发现AR 对乳腺癌细胞的侵袭转移起着双向调控作用，AR 可拮抗ER 信号从而减少刺激肿瘤生长的ER 靶基因的转录，抑制肿瘤的生长，然而盲目提升AR 表达程度并不能很好地抑制乳腺癌发生、发展，当AR/ER≥2 时乳腺癌患者的耐药性明显增加[20-21]。在HER-2 阳性的乳腺癌中，AR 通过Wnt7B/β-catenin、HER-2/HER-3 和PI3K/Akt 等多种信号通路对肿瘤发生、发展进行调控[22]。目前对于AR 对HER-2 阳性乳腺癌患者预后的影响尚存争议，Venema 等[23]研究发现HER-2 阳性患者中AR 阳性时与不良预后有关，而Huang 等[24]、Wang 等[25]发现HER-2 阳性患者AR阳性时其OS 均优于AR 阴性患者，且AR 是独立的预后因素。虽然本研究中Luminal B HER-2 阳性型乳腺癌患者的预后与AR 的表达情况无关，但生存曲线明显分离，若进一步延长随访时间、扩大样本量，可能会获得阳性结果。因此，后续需进一步扩大样本量，延长随访时间，并将治疗方案等因素纳入评估来进一步分析AR 对Luminal 型乳腺癌患者生存的影响。

综上所述，早期Luminal 型乳腺癌中，AR 阳性患者淋巴结转移低，TNM 分期早，组织学分级低，预后相对较好，提示AR 可能是早期Luminal 型乳腺癌重要的预测指标和潜在的治疗靶点。