脊髓损伤后肌痉挛的物理治疗

吴丹榕 莫仙容 朱玉连 腾明辉

摘 要 肌痉挛是脊髓损伤后较为常见且严重的并发症之一，可导致患者出现运动功能障碍，影响其康复治疗的效果和生活质量。本文简述脊髓损伤后肌痉挛的发生机制，介绍脊髓损伤后肌痉挛的物理治疗方法及临床应用研究进展，以期为优化脊髓损伤后肌痉挛治疗提供新的思路和方向。

关键词 脊髓损伤 肌痉挛 物理治疗

中图分类号：R454； R651.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）07-0003-05

引用本文 吴丹榕， 莫仙容， 朱玉连， 等. 脊髓损伤后肌痉挛的物理治疗[J]. 上海医药， 2023， 44（7）： 3-7.

基金项目：广西壮族自治区科技计划项目（桂科AD20238075）

Physical therapy for muscle spasm after spinal cord injury

WU Danrong1， MO Xianrong1， ZHU Yulian2， TENG Minghui1

（1. Department of Physical Therapy， Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China； 2. Department of Rehabilitation Medicine， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Muscle spasm after spinal cord injury is one of the most common and serious complications and can lead to motor dysfunction and affect the rehabilitation outcome and the quality of life. This article briefly describes the mechanism of muscle spasm after spinal cord injury and summarizes its physical therapy methods and clinical applications so as to provide new ideas and directions for the optimization of its treatment.

KEY WORDS spinal cord injury； muscle spasm； physical therapy

脊髓損伤是指由于外力或非外力因素造成的脊髓神经损伤，其可导致患者损伤节段以下运动、感觉和自主神经功能受损[1]，其中损伤早期死亡风险较高[2]。全球每年发生的脊髓损伤患者数约为25万 ～ 50万人。肌痉挛是脊髓损伤患者的较常见并发症之一。在脊髓损伤后1年以上的患者中，约65% ～ 93%的患者存在肌痉挛状态[3]。肌痉挛可使患者出现疼痛、关节活动受限、骨骼畸形、睡眠困难和排尿困难等症状，阻碍患者进行体位转移、站立和行走等正常活动，严重影响患者的日常生活和生活质量[1， 4]。对于脊髓损伤后肌痉挛患者，采用物理治疗方法治疗能在改善肌痉挛状态的同时，增强运动功能，提高生活质量。本文简述脊髓损伤后肌痉挛的发生机制，介绍脊髓损伤后肌痉挛的物理治疗方法及临床应用研究进展，以期为优化脊髓损伤后肌痉挛治疗提供新的思路和方向。

1 脊髓损伤后肌痉挛的发生机制与临床特点

1980年，Lance[5]首先提出，痉挛是一种上运动神经元病变引起的运动功能障碍，临床体征表现为张力反射过度兴奋、肌腱痉挛和肌张力增高。脊髓损伤后肌痉挛的发生主要与脊髓上神经元传导通路抑制性和运动神经元、中间神经元兴奋性的改变有关[6]。脊髓损伤后，受损的脊髓神经元轴突末端发生退变，而后剩余的局部传入神经轴突萌发新的突出末梢以增强脊髓连接，由此产生许多兴奋性和抑制性神经递质来调节神经元突触输入的强度并影响脊髓神经传导通路[7]。在运动神经元的兴奋性和抑制性平衡被打破后，神经递质的释放受到影响，进而导致反射弧的过度兴奋[8]。同时，因中枢神经损伤，外周神经运动神经元兴奋性增加，引起骨骼肌长时间收缩，肌梭兴奋性增强，导致关节肌肉功能障碍，肌肉形态特性发生变化，最终造成肌痉挛状态[9]。

另一种病理生理学假说认为，脊髓损伤后肌痉挛是由于下行神经束的传导通路抑制因脊髓损伤而获解除，致使脊髓强直伸展反射被放大所引起的[10-11]。尽管不同脊髓损伤部位所引起的肌痉挛状态不一致，但锥体系和锥体外系的损伤或病变都会导致患者出现肌痉挛和肌强直。脊髓损伤后肌痉挛患者多表现为下肢伸肌痉挛，且痉挛的严重程度会随病程延长而加剧[7， 12]。适度的伸肌痉挛有助于患者借助肌张力而维持站立和步行功能，同时能在没有负重或废用时起到预防骨质疏松和深静脉血栓形成的作用。然而，过度的肌痉挛会造成肢体肌群肌力不平衡，导致身体疼痛和关节挛缩、畸形，影响患者的体位转移、站立和平衡能力，严重的还可诱发意外损伤甚至骨折，引起排尿障碍，损害患者的生活质量[7， 11]。

2 脊髓损伤后肌痉挛的物理治疗

对于脊髓损伤患者，早期给予物理治疗和干预，全面评估肌痉挛状态，规范抗痉挛体位和良肢摆放，在脊髓组织炎性反应减轻后尽早进行康复训练，有助于其运动神经元功能的恢复[13]。目前，脊髓损伤后肌痉挛物理治疗方法主要包括运动疗法、手法治疗和物理因子治疗3大类。

2.1 运动疗法

运动疗法是指运用器械或患者自身力量，通过某些运动方式（主动或被动运动等）使患者获得局部和全身运动功能、感觉功能的一种康复训练方法，其能帮助脊髓损伤患者重建脊髓运动神经元结构，诱导脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor， BDNF）代谢，增强大脑可塑性，从而更好地诱发脊髓损伤患者的残存肌力，对患者运动功能的恢复和肌痉挛的缓解产生积极影响[14-15]。此外，进行高强度的运动训练还可提高患者血清BDNF水平，这也有助于改善不完全性脊髓损伤患者下肢的肌痉挛状态[16]。

多种运动疗法都可用于肌痉挛治疗。早期研究显示，四肢瘫痪的脊髓损伤患者运用持续性被动活动器械辅助治疗6个月后，踝关节跖屈肌和膝关节腘绳肌的痉挛程度降低，关节僵硬和水肿情况也有所改善[17]。运用电动站立床、站立架或平行杠进行站立训练，改变体位，能预防脊髓损伤患者出现体位性低血压，降低其肌痉挛程度，促进本体感觉的恢复。Bohannon[18]的研究证实，运用站立床进行连续1 d的站立训练后，脊髓损伤患者的伸肌痉挛状态得到缓解，训练效果的即时性强并能维持到第2天早上。MOTOmed可诱发偏瘫患者双下肢残存肌力并为其提供主动、被动或助力运动，还能在运动突发肌痉挛时通过反向运动对痉挛的肌肉进行重复性拉伸，抑制肌痉挛，增加关节活动度，增强肌肉力量[19]。研究显示，常规治疗结合MOTOmed训练对脊髓损伤患者下肢肌痉挛状态有一定的改善作用[20]。康复机器人可用于脊髓损伤相关并发症如肌痉挛、疼痛等的治疗，提高患者的下肢耐力和步行速率，降低患者发生膀胱功能障碍的风险[21-22]。Mirbagheri等[23]对23例不完全性脊髓损伤患者进行的对照研究发现，运用机器人辅助步长训练可改善患者的运动模式和髋、踝关节的功能状况，在改善患者关节僵硬的同时减少与肌痉挛相关的神经肌肉异常。与单纯传统物理治疗相比，结合机器人辅助的运动训练能更好地改善脊髓损伤患者下肢的肌肉特性，使之恢复步行能力[24]。

2.2 手法治疗

2.2.1 徒手治疗

临床上常用徒手治疗方法对脊髓损伤患者的痉挛肢体进行放松按摩和持续的被动活动，以降低患者的肌肉反射兴奋性和整体张力。对痉挛的肌肉关节进行主动和被动关节活动度训练，可减弱肌肉关节的抵抗力，减轻或消除肌痉挛状态。徒手治疗还能通过牵伸软组织或牵引痉挛引起的挛缩关节而改善患者的血液循环，缓解疼痛和肌痉挛症状。须指出的是，不要过度牵伸软组织，否则会影响关节功能。应严格把控牵伸时间。

2.2.2 神经发育疗法

2.2.2.1 本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation， PNF）

PNF是一种通过运用螺旋对角运动模式，诱发患者残存肌力，减轻患者运动功能障碍的技术手法，对脑卒中患者患侧肢体肌肉的异常状态有一定的改善作用。不过，目前尚无PNF用于脊髓损伤后肌痉挛的研究报告，PNF是否具有肌痉挛缓解作用还不明确。

2.2.2.2 Rood技术

Rood技术是一种通过多种感觉刺激，诱发运动产生或抑制肌肉兴奋性的技术手法，常用于感觉障碍患者。运用Rood技术，可使用软毛刷轻刷痉挛肌群的拮抗肌来诱发关键肌肉的反应，或通过轻微挤压关节来抑制肌肉的兴奋性，使肌肉放松。但有关Rood技术用于肌痉挛缓解的研究较少，其是否有效还待进一步研究的确认。

2.2.2.3 Bobath技术

Bobath技術是一种主张按照个体正常发育的顺序，利用正常感觉反馈输入如自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，并诱发正常的运动反应输出，使中枢神经系统重组运动反应输出，从而改善患者运动功能的技术手法[25]。Bobath技术在脑卒中患者康复治疗中的应用较多，用于脊髓损伤患者肌肉关节并发症则因研究尚少，缺乏证据支持。

2.3 物理因子治疗

对于脊髓损伤后肌痉挛，物理因子治疗是主要的治疗手段，其中绝大多数神经电刺激疗法都可通过调节神经电生理学特性来促使神经环路的畅通并促进运动控制和运动再学习，降低神经兴奋性，使痉挛的组织和肌肉放松[9]。物理因子治疗技术的发展较快，且国内外都有相关研究。

2.3.1 重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）

rTMS可通过特定的磁场来诱导大脑产生电流，由此刺激大脑皮质并使之兴奋，其中高频rTMS可显著缓解脊髓损伤患者下肢的肌痉挛，改善患者肢体功能[26-27]。短阵θ脉冲刺激（intermittent theta-burst stimulation， iTBS）是一种特殊的高频rTMS模式，其能增加抑制性输入，降低阶段性脊髓神经兴奋性。有研究显示，对不完全性脊髓损伤患者腿部区域对应的大脑皮质初级运动区进行iTBS治疗至少持续1周，结果发现患者下行皮质脊髓兴奋性降低，肢体痉挛状态改善[28]。Gharooni等[29]的研究还发现，iTBS可有效缓解不完全性颈椎脊髓损伤患者双侧肘关节、腕伸肌和屈肌的痉挛症状。不过，对于脊髓损伤后肌痉挛患者，不同频率的rTMS治疗的肌痉挛和运动功能改善效果不同，故须进一步研究其刺激参数的设置标准。

2.3.2 功能性电刺激

功能性电刺激可改善瘫痪或存在运动功能障碍肢体的肌肉质量及其纤维类型构成[30]。研究证实，在电刺激患部的同时进行主动踩车训练能减轻脊髓损伤患者的肌痉挛状态，提高患者的下肢肌肉力量和行走能力[31]。此外，有研究发现，给予盆底肌功能性电刺激可抑制脊髓损伤后引起肌痉挛的神经兴奋灶，结合蒙药治疗能有效改善颈椎脊髓损伤患者的肌痉挛症状，提高患者的日常生活活动能力[32]。

2.3.3 经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation， TENS）

TENS可缓解脊髓损伤患者下肢的肌痉挛症状，对患者痉挛的踝关节和足底屈肌有一定的改善作用，结合主动运动训练时，肌痉挛减轻效果更显著[33-34]。TENS现主要用于改善疼痛症状，用于肌痉挛治疗有一定的即时效果，但相关研究较少，长期治疗的效果也待研究。

2.3.4 直肠电刺激

Halstead等[35]的研究发现，直肠电刺激可改善脊髓损伤患者的肌痉挛症状。一项研究对男性脊髓损伤患者的直肠进行强度为10 mA、频率为50 Hz的15 min电刺激，结果观察到在诱发患者射精后的数小时内，患者的痉挛指数发生了显著变化，肌痉挛状态得到缓解[36]。直肠电刺激操作简便，有一定的临床应用潜力。

2.3.5 温度疗法

冷敷可降低痉挛肌的兴奋性，从而减少或消除阵挛。冷疗结合运动疗法能较单纯运动疗法更有效地缓解脊髓损伤后肌痉挛症状[37]。此外，热敷也能通过改变细胞内Ca2+、K+水平及其分布，降低神经兴奋性并刺激皮肤感受，从而降低痉挛肌肉的张力[10]。不过，温度疗法用于脊髓损伤后肌痉挛治疗的研究较少，其确切的效果还待进一步研究的揭示。

2.3.6 水疗

脊髓损伤患者可用温水浴来缓解疼痛和降低肌肉张力[38]。温水浴结合运动疗法能降低脊髓损伤患者的肌张力，改善步态；若再服用巴氯芬治疗，肌痉挛缓解效果更显著[39]。Kesiktas等[40]的研究发现，每周3次的温水浴治疗可减轻脊髓损伤患者的肌痉挛症状，同时降低患者口服用药的剂量，有效避免药物不良反应对患者的负面影响。但水疗的应用受到时间、费用、场地等外部因素的限制。此外，长期应用水疗是否仍对脊髓损伤后肌痉挛有效，目前也不清楚，有待进一步的研究。

2.3.7 体外冲击波治疗

有研究发现，体外冲击波治疗可在短期内改善脊髓损伤患者的腓肠肌痉挛状态，提高其下肢运动功能[41]。不过，该研究的样本量较小，存在一定的局限性。目前，尽管有一些研究显示体外冲击波治疗对脊髓损伤后肌痉挛有一定的短期效果，但体外冲击波治疗的最佳剂量和长期效果并不明确。

2.3.8 振动疗法

振动疗法可根据其治疗范围分为全身和局部振动疗法。研究发现，对于不完全性颈椎脊髓损伤患者，全身振动疗法能显著降低患者踝关节跖屈肌的痉挛评分，提高患者的平衡和步行能力[42]。Estes等[43]比较了不同频率、持续时间和剂量条件下的单次全身振动疗法对不完全性脊髓损伤患者肌痉挛和步行速率的影响，发现全身振动疗法能通过改变肌肉活动振幅来调节肌肉反射，且振动频率越高，肌痉挛缓解幅度越大。该研究还发现，全身振动疗法缓解肌痉挛的效果也取决于肌痉挛程度，其机制可能与全身振动疗法引起的神经突触抑制的变化有关。

3 小结与展望

尽管目前物理治疗方法多种多样，却并不能完全解决脊髓损伤后肌痉挛问题。常规的被动和牵伸活动虽有短期内可降低患者肌张力和预防关节挛缩的效果，但欲维持这种效果，则须进行长期的持续性治疗。因此，对于脊髓损伤后肌痉挛治疗，目前临床上多再结合物理因子治疗，以期利用不同物理因子的特性来改变患者神经肌肉的兴奋性，缓解患者的肌痉挛状态，增强并维持治疗效果。不过，由于大多数物理因子治疗研究的样本量较小，试验参数也不统一，加之观察的基本上是短期效果，故物理因子治疗多用作辅助治疗，其单独或长期用于脊髓损伤后肌痉挛的效果和最优治疗方案仍待今后进一步研究的揭示或确认。此外，如何根据脊髓损伤患者不同的损伤类型、平面、程度，以及个人家庭经济状况、心理因素来制订最佳肌痉攣治疗方案，缓解肌痉挛状态，降低肌痉挛复发率，亦是脊髓损伤康复治疗领域面临的巨大挑战。

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