AngioJet血栓抽吸装置联合导管接触性溶栓治疗急性下肢动脉缺血患者的临床研究

冯毅,梁彦,邓捷,农昌铭,郑贵雄,岑兴强,曾超,钟宏

(北海市人民医院心胸血管外科,广西 北海 536000)

急性下肢动脉缺血(acute lower limb ischemia,ALI)属急性血管疾病,其病因与多种原因突然引发的下肢动脉血流阻塞和供血障碍相关[1-2]。该症主要临床表现为肢体疼痛、发冷、无脉及麻痹等。ALI具有起病急的特点,若治疗不及时极易引发下肢肌肉神经坏死,可造成下肢感染并致残,且一旦发生中毒性休克甚至可导致死亡[3]。因此,及早手术恢复缺血患肢血运是治疗该症的关键。导管接触性溶栓术(catheter directed thrombolytic,CDT)及经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)是临床上常见的ALI治疗方式[4-5]。CDT是指导丝在支撑导管的辅助下将溶栓导管放置或接近血栓注入溶栓药物,该方法虽然具有溶栓较快的优势,但治疗药物需求大、治疗时间较长、血栓形成时间长时开通率下降,且较易发生出血并发症,因此临床应用受限[6]。AngioJet血栓抽吸系统属于机械性血栓清除,其工作原理是通过高速水流对血栓局部产生高压脉冲式冲击将血栓击碎,而高速的液体可形成一种低压环境,可以使导管尖端的双腔设计将水流及血栓残块抽吸出体外,具有溶栓药剂需求量小、血栓清除快等优点[7]。目前,上述疗法通常单独应用,联合治疗相关报道较少。基于此,本研究以ALI患者为研究对象,探究AngioJet血栓抽吸装置联合CDT的疗效及安全性,并分析其对患者凝血功能、纤溶活性指标及血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年12月北海市人民医院收治的39例ALI患者为研究对象。纳入标准:(1)影像学提示有下肢动脉硬化闭塞症,考虑合并有血栓形成,且经术中造影证实血栓形成;(2)无溶栓禁忌症;(3)患者基本状态良好,可耐受手术;(4)认知状况和精神状态正常;(5)临床资料完整。排除标准:(1)合并肾功能异常、肾脏疾病或肾脏手术史者;(2)合并重度贫血、血液系统疾病、原发或继发凝血功能障碍者;(3)合并肺栓塞、恶性肿瘤、全身性感染、内分泌系统疾病者;(4)就诊时患肢存在局部或大部坏死者;(5)重要脏器功能不全者。根据治疗方式不同将其分为AngioJet血栓抽吸装置联合CDT治疗组(联合组,n=22)、CDT治疗组(CDT组,n=17)。联合组中,男性17例,女性5例;年龄(68.43±7.76)岁;病程(6.96±1.36)d;主要病变部位包括髂动脉7例,股动脉11例,多节段4例,合并间歇性跛行8例、静息痛4例、苍白4例,合并高血压12例、糖尿病8例、冠心病6例、房颤4例、陈旧性脑梗死3例;CDT组中,男性13例、女性4例,年龄(66.93±8.47)岁,病程(6.02±2.14)d,主要病变部位包括髂动脉6例、股动脉8例、多节段3例,合并间歇性跛行7例、静息痛4例、苍白2例,合并高血压9例、糖尿病7例、冠心病4例、房颤5例、陈旧性脑梗死2例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CDT组治疗方案 患者入院后均常规行踝/肱指数测量、血液学检查、心脏彩超检查、下肢动脉血管彩超或CT血管造影检查,确定病变部位、范围、狭窄程度等,并在术前予以盐酸罂粟碱扩张动脉血管及低分子肝素抗凝。所有患者均送介入室在局部浸润麻醉联合静脉复合麻醉下进行手术治疗,手术入路均为病变侧腹股沟直切口。CDT组采用CDT治疗:首先,将滤器置于血栓顶端,采用Seldinger技术对患者患侧股动脉穿刺,将4 F导管鞘置入;于J型泥鳅导丝引导下前行,直至血栓附近将其换为Unifuse溶栓导管,使之头端出于滤器顶端,且侧孔在血栓内完全埋入;尿激酶经Unifuse溶栓导管持续泵入(用量:100万U/d),同时给与8 000 U/d肝素抗凝,分段溶栓,血栓完全溶解后将滤器取出。

1.2.2 联合组治疗方案 联合组患者采用AngioJet血栓抽吸装置联合CDT治疗,治疗方案如下:应用AngioJet装置进行新鲜血栓抽吸治疗,AngioJet血栓清除装置的配置导管跟进至血栓部位,使用常规抽吸模式或药物溶栓+抽吸模式清除血栓:AngioJet专业导管与机器连接,导管尾端盐水管路连接无菌肝素盐水(500 mL 0.9% Nacl溶液+2 500 U肝素),根据屏幕提示排空抽吸导管内气体,导管送至血栓远端进行抽吸,导管移动速度2 mm/s,有血流病变部位抽吸时间≤240 s,完全闭塞病变≤480 s,抽吸后常规造影,常规药物溶栓配置为20～25万U尿激酶+100～250 mL 0.9% Nacl,针对AngioJet血栓抽吸装置处理后曾存在无法完全清除血栓的患者加用CDT处理,CDT治疗方案同CDT组。术后患者均进行入路血管进行加压包扎和抗凝干预,合并房颤者根据自身情况口服华法林治疗,观察记录患者症状缓解情况。

1.3 观察指标

(1)手术及术后恢复相关指标:包括溶栓时间、尿激酶用量、血栓清除率、住院时间、住院费用及术后12个月下肢动脉通畅率。(2)凝血功能指标:包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fbg),采用全自动凝血分析仪(日本,Sysmex)测定。(3)纤溶活性指标:包括D-二聚体(D-dimer,D-D)、组织型纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,t-PA)、纤溶酶原激活物抑制剂1(plasminogen activator inhibitor 1,PAI-1),D-D采用全自动凝血分析仪(日本,Sysmex)测定,t-PA、PAI-1采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定,试剂盒购自上海太阳生物技术有限公司。(4)血管内皮功能指标:包括内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、内皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase,eNOS),采用ELISA法测定,试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司。(5)围术期并发症发生情况:包括骨筋膜室综合征、局部感染、肺部感染、肾功能损伤、假性动脉瘤形成等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术及术后恢复相关指标比较

与CDT组比较,联合组溶栓时间及住院时间短,尿激酶用量少,住院费用高(P<0.05),两组血栓清除率及术后12个月下肢动脉通畅率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术及术后恢复相关指标比较

2.2 两组患者治疗前后凝血功能比较

治疗前,两组患者血清APTT、TT、PT及Fbg指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者血清APTT、TT均升高,Fbg均降低,且联合组患者血清APTT、TT均高于CDT组,Fbg低于CDT组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血功能比较

2.3 两组患者治疗前后纤溶活性指标比较

治疗前,两组患者血清D-D、t-PA、PAI-1指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者血清D-D、PAI-1均降低,且联合组低于CDT组(P<0.05);两组患者血清t-PA均升高,且联合组患者高于CDT组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后纤溶活性指标比较

2.4 两组患者治疗前后血管内皮功能指标比较

治疗前,两组患者血清ET-1、eNOS水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者血清ET-1水平均降低,且联合治疗组低于CDT组(P<0.05);两组患者血清eNOS水平均升高,且联合组高于CDT组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血管内皮功能指标比较

2.5 两组患者围术期并发症发生情况比较

联合组患者中发生骨筋膜室综合征、局部感染、肺部感染各1例,CDT组患者发生局部感染2例,骨筋膜室综合征、肾功能损伤、假性动脉瘤形成各1例,两组并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

ALI的主要病因是下肢动脉急性栓塞以及下肢动脉血栓形成,由于患者常伴有其他心血管疾病,若治疗不及时可对预后造成不良影响[8-9]。CDT是清除血管腔内血栓的最常见治疗方式,但具有尿激酶用量高、感染风险高、住院时间长等缺点,经皮机械药物血栓清除术能够在一定程度上改善上述问题[10]。AngioJet为机械药物血栓清除装置,有研究[11]发现,与CDT治疗相比,AngioJet导致深静脉血栓形成后综合征的严重程度较低,平均治疗时间和溶栓时间更短,但两组在治疗有效率和严重并发症方面无差异。Li等[12]指出,AngioJet在治疗急性和亚急性下肢深静脉血栓形成方面具有足够的安全性和有效性,且AngioJet比CDT具有更高的长期成本效益。上述研究多为二者比较,联合应用报道较少。

本研究将AngioJet血栓抽吸与CDT治疗相结合,发现相较于单纯CDT组,尿激酶用量少、溶栓及住院时间短,提示二者联合应用有利于缩短溶栓时间、降低尿激酶用量,有利于患者术后恢复。由于血液高凝状态、纤溶活性降低、血管内皮损伤与血栓形成过程密切相关,且本研究中联合组血清APTT、TT、t-PA、eNOS水平高于CDT组,Fbg、D-D、PAI-1、ET-1水平低于CDT组,提示联合组患者术后恢复时间短可能与该疗法改善凝血及纤溶活性指标,促进血管内皮功能恢复相关,分析原因是由于AngioJet抽吸导管喷出高速含溶栓药物流体击碎血栓,增加溶栓药物与血栓的接触面积,提高血栓清除率,之后利用抽吸导管周围产生的负压区将血栓吸出,其抽吸导管具备造影功能,能够明确溶栓效果,从而反复操作达到快速清除血栓,减少溶栓药物用量,并减少出血风险。由于AngioJet抽吸对于新鲜血栓的清除更具优势,为此针对存在清除不彻底的陈旧性血栓,再进行CDT处理,从而提升该类血栓的清除效果。孙立巍等[13]发现将AngioJet血栓抽吸装置与CDT相结合有利于进一步提升血栓清除率及血管通畅率。李新庆[14]也发现,上述疗法能够减少术中溶栓药物用量,且缩短手术时间及住院时间,患者患肢的消肿率、静脉通畅率、血栓清除率均高于单纯CDT治疗。Yin等[15]发现二者联合应用是安全有效的,且与单纯接受CDT的患者相比,联合组住院时间、尿激酶用量和并发症均较低。梁俊迪等[16]提出,AngioJet联合口服抗凝药物疗效更佳,患者的凝血功能得到改善。与上述研究基本一致。但由于AngioJet抽吸装置在进行喷射模式时,高速水流破坏血红细胞可能导致蛋白尿,需要及时监控患者肾功能水平,且联合治疗住院费用较高,需结合患者实际情况选择适当的治疗方式。

综上,AngioJet血栓抽吸装置联合CDT治疗,有利于减少ALI患者尿激酶用量,缩短溶栓及住院时间,改善凝血功能与纤溶活性指标,促进血管内皮功能恢复,值得在临床中推广应用。