不同剂量瑞马唑仑在妇科腹腔镜手术中的全麻诱导效果

黄艳,廖虹宇,王涵,伍志超,何一娜,李林吉,周炜,冯兴龙

(南充市中心医院麻醉科,四川 南充 637007)

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年12月至2023年2月南充市中心医院收治的120例置入喉罩全麻下行妇科腹腔镜手术患者为研究对象,按照麻醉方式不同将患者分为对照组(R0组)与低、中、高瑞马唑仑组(R1组、R2组、R3组),每组各30例。纳入标准:(1)ASAI-II级,年龄20～45岁,体质量指数(BMI)18～28 kg/m2;(2)术前两周无上呼吸道及肺部感染病史,无哮喘病史;(3)预计手术时间≤2 h。排除标准:(1)可疑困难气道,肥胖;(2)存在胃食道反流病、先天性心脏病、精神障碍、恶性高热家族史等;(3)对苯二氮卓类药物及七氟烷过敏者。脱落标准:(1)试验过程中发生返流误吸者;(2)呼气末七氟烷浓度无法维持稳定或者发生低氧血症,喉痉挛者;(3)喉罩置入时间>30 s者;(4)心率<50次/min需药物处理者。本研究通过南充市中心医院伦理委员会批准[2021年审(049)号],所有患者均签署麻醉知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前不给予抑制腺体分泌和镇静等相关药物且常规禁饮食,入室后使用多功能监护仪监测生命体征及脑电双频指数(bispect ral index,BIS),建立外周静脉通道,输注复方氯化钠林格氏液10 mL/kg。麻醉诱导时,所有患者均采用8%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司)和纯氧(6 L/min)同时吸入,行肺活量法吸入诱导,同时R1组、R2组和R3组持续静脉泵注瑞马唑仑(宜昌人福药业有限责任公司)分别为1、1.5及2.0 mg·kg-1·h-1,R0组泵注等容量生理盐水。通过睫毛反射判断患者意识消失后,调整吸入氧浓度(2 L/min)及七氟烷呼气末浓度,设定为预设值。使用七氟烷复合瑞马唑仑诱导过程中,可辅助通气使脉搏血氧饱和度>95%。喉罩置入前,至少保持七氟烷浓度稳定15 min。观察患者对喉罩置入即刻及30 s内的体动反应。喉罩置入由有经验的麻醉医生操作完成,并且所有患者均由同一名麻醉主治医生来判定喉罩置入的体动反应,根据患者喉罩置入时的反应判定其效果。CLM型喉罩型号选用标准:根据喉罩使用说明书规格选用参考表,体重30～50 kg选择3.0、50～70 kg选择4.0。

1.2.2 判断标准 若患者喉罩置入即刻或30 s内出现呛咳、体动、张口不全、牙咬喉罩等表现,则判定为喉罩置入阳性反应,反之为阴性反应。采用Up and Down和序贯法测定各组喉罩置入时呼气末七氟烷的MAC值。根据预试验结果,R0组、R1组、R2组和R3每组第一例患者七氟烷吸入浓度分别为3.01%、2.79%、2.22%、2.03%。置入喉罩时患者出现的反应,决定了下一例患者七氟烷的吸入剂量,如出现阳性或者阴性反应,则下一位患者七氟烷呼气末浓度在上一位患者的基础上增加或者降低0.2%,直至每组患者出现从阳性到阴性或者从阴性到阳性的6个交叉点后,结束该组试验。该组患者七氟烷MAC值为6个交叉点的平均值[9-10]。喉罩置入成功检查通气效果并连接呼吸机机械通气,同时停止瑞马唑仑泵注并及时给予静脉麻醉药。通气时设定患者潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率14～16次/min,呼气末CO2在35～45 mmHg。患者试验过程中改为静脉麻醉是出现喉痉挛或者喉罩置入困难等情况,可给予肌松药顺阿曲库铵,气管插管代替喉罩置入,但该类患者退出试验,不纳入统计。所有患者诱导完成,喉罩或气管插管成功后均常规静吸复合全麻,调整适宜的麻醉深度,使BIS监测维持在40～60完成手术。术毕送恢复室,拔出喉罩时需患者意识完全清醒。并于术后随访患者有无喉罩拔除后的咽部疼痛不适及术中知晓的发生。

1.2.3 观察指标 观察并记录患者的基础心率(HR)和平均动脉压(mean arterial pressure,MAP),基础HR和MAP取术前访视病人时平静休息的值。记录喉罩置入前、后1 min的MAP及HR。记录瑞马唑仑泵注前、泵注5 min、泵注10 min,喉罩置入前、后1 min的BIS值。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

预计纳入研究120例患者,实际参与试验88例。R0、R1、R2、R3四组各有1、2、1、1例,总共5例患者因诱导过程中呼气末七氟烷浓度上下波动,气体稳定性不能维持而退出试验,最终R0、R1、R2、R3四组各自获得6个交叉点所用病例数分别为22、23、19、19例。各组患者年龄、BMI、基础MAP、HR及ASA分级比较,差异均无统计学意义(P>0.05),排除了年龄等一般数据作为混杂因素的干扰。见表1。

表1 各组患者一般资料比较

2.2 各组患者呼气末七氟烷MAC值

R0、R1、R2、R3各组七氟烷MAC值分别为(2.94±0.18)%、(2.69±0.16)%、(2.32±0.16)%和(1.83±0.15)%。与R0组相比,R1-R3组七氟烷MAC值分别下降了约8.5%、21%、38%(P<0.05)。见图1。

2.3 各组患者喉罩置入前后MAP及HR变化

各组患者喉罩置入前MAP和HR值差异无统计学意义,喉罩置入后,各组患者MAP和HR均增高(P<0.05),但组间差异无统计学意义。见表2。

表2 各组患者喉罩置入前后平均MAP、HR变化情况

2.4 各组患者不同时刻BIS值变化

瑞马唑仑泵注前,各组间患者BIS值比较,差异无统计学意义。与R0组相比,瑞马唑仑泵注5 min、10 min及喉罩置入前、后1 min R1-R3组BIS值均增加,且随着瑞马唑仑剂量增加BIS值逐渐升高,差异有统计学意义(P<0.05)。与基础值相比,瑞马唑仑泵注5 min、10 min及喉罩置入前、后1 min,各组BIS值均降低,差异有统计学意义(P<0.05)。喉罩置入前、后1 min,各组内BIS值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

3 讨论

本研究中未使用瑞马唑仑组测得患者喉罩置入时七氟烷MAC值为(2.94±0.18)%,与本课题组前期所得结果相近,与Zaballos等[11]研究结果相似,且本研究采用较小的浓度调节梯度和更长的呼气末气体浓度稳定时间可提高MAC测定的精确性。因此,本试验所测得结果应相对更为准确。但同时本研究与Zaballos等[11]研究所选择患者的年龄范围不一样,所使用的喉罩类型不同,这也可能在一定程度上造成了MAC值的差异。

周彦伯等[12]发现,瑞马唑仑抑制女性患者喉罩置入反应的效力强于男性患者,为减少性别差异对七氟烷MAC值的影响,本研究全部选择女性患者。同时也有研究表明,七氟烷MAC值受患者年龄、体温、内环境及其他多种因素的影响[11],为提高七氟烷MAC的可靠性,减少年龄对试验结果的影响,本研究选取20～45岁患者,同时加强体温监测和管理,保证患者体温维持在正常范围之内,且不纳入有心血管等基础疾病或无法维持呼气末七氟烷浓度稳定的患者。

Taguchi等[13]研究发现,喉罩置入比气管插管所需呼气末七氟烷浓度更低,与气管插管相比,较低的七氟烷浓度即可抑制喉罩置入刺激所造成的应激反应。但本研究发现,喉罩置入时MAP增高、HR增快,因此,患者喉罩置入时为抑制应激反应仍需要达到一定的麻醉深度来保证血流动力学的平稳。

瑞马唑仑为新型短效γ氨基丁酸(GABA)受体激动剂,长期输注无蓄积,半衰期短且代谢产物活性较低;七氟烷可通过呼吸至肺部,并在肺泡与脑组织中重新分配以达到平衡,耗时较短(10～15min)。本研究设定七氟烷呼气末浓度维持稳定≥15 min后置入喉罩,同时瑞马唑仑持续泵注至喉罩置入完成,可准确反映瑞马唑仑对七氟烷MAC的影响。本研究还发现,吸入七氟烷麻醉诱导同时泵注瑞马唑仑1、1.5及2.0 mg·kg-1·h-1时,七氟烷MAC值分别降低8.5%、21%和38%。故瑞马唑仑复合七氟烷麻醉诱导时,可适当降低七氟烷浓度以避免临床麻醉过深。

本研究中,组间同一时点与R0组相比,瑞马唑仑泵注5 min、10 min及喉罩置入前、后1 min R1-R3组BIS值增加,且随着瑞马唑仑剂量增加BIS值逐渐升高,可能是由于瑞马唑仑剂量增加时七氟烷降低,而瑞马唑仑麻醉下对患者双频指数和状态指数影响相对较小[14-15]。本研究还发现吸入诱导后,四组BIS值显著降低且不同时间点都处于镇静状态,喉罩置入前后BIS值无显著差异,即使出现阳性的患者BIS仍处于麻醉镇静状态,说明七氟烷呼气末浓度选择合理。随访中所有患者描述均未发生术中知晓的情况。本研究仍存在一定的局限性,譬如术后仅随访了术中知晓的发生情况,未对其他不良反应进行统计;由于操作者的临床经验存在参差,在喉罩置入反应的判定上可能存在一定的人为主观因素;男性患者及不同年龄段人群的联合应用效果尚需进一步研究。

综上,七氟烷麻醉诱导时持续泵注瑞马唑仑,具有较明显的镇静效果,同时可降低成年女性喉罩置入时七氟烷MAC值,且MAC值随瑞马唑仑剂量增加进一步降低。