Orem理论指导下的分级延伸护理干预对血液疾病患者PICC置管间歇期维护及自我护理能力的影响

周燕,李玉梅,申萍,谭晓媛

(桂林市人民医院护理部,广西 桂林 541002)

恶性血液疾病患者常见治疗策略为化疗,但由于药物毒性大,传统反复浅静脉穿刺给药途径对血管产生的刺激性较强,药物外渗还可能会导致血管及周围组织坏死[1]。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)利用导管进行手臂静脉穿刺,在一定程度上有效避免了手臂静脉与化疗药物的直接接触,且因上腔静脉血流速度和药物稀释速度均较快,继而降低渗透压,减轻外周血管刺激,对上肢静脉形成保护作用,避免化疗药物外渗导致的局部组织坏死[2]。PICC导管维护为临床护理重点工作之一,化疗间歇期带管出院期间若护理不当,并发症发生率较高[3]。Orem理论[4]指出,个体为保持自身健康状态,可充分对内外部资源进行整合,有效提升自我护理水平,进而采取一系列有意识自我照顾行为,满足健康需求。Orem理论指导下的分级延伸护理干预对患者自我护理存在的缺陷进行评估分型,具有较强的针对性,可从多方面优化患者自护能力。本研究拟将Orem理论指导下分级延伸护理干预应用于恶性血液疾病行PICC置管患者间歇期维护中,并与常规护理干预模式比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2022年4月桂林市人民医院收治的172例恶性血液疾病行PICC的患者作为研究对象,根据干预方式不同分为观察组与对照组,每组各86例。纳入标准:(1)于桂林市人民医院确诊为恶性血液疾病,接受PICC置管化疗,出院时带有PICC;(2)年龄≥18岁;(3)文化程度不低于小学,能正常阅读和理解;(4)病情较稳定,且生存时间≥3个月;(5)Karnofsky评分≥60分;(6)医院伦理委员会批准,患者及家属同意。排除标准:(1)住院期间PICC置管,但出院时进行拔管;(2)非初次置管者;(3)合并精神疾病史;(4)近期应用抗抑郁类药物;(5)存在意识障碍、视听障碍;(6)合并其他恶性肿瘤;(7)临床资料不全者。观察组中,男性45例,女性41例;年龄(45.48±10.20)岁;疾病类型:急性非淋巴细胞白血病30例,急性淋巴细胞白血病23例,恶性淋巴瘤22例,多发性骨髓瘤11例;穿刺部位:54例右贵要静脉,27例左贵要静脉,5例右肱静脉。对照组中,男性47例,女性39例;年龄(44.92±11.15)岁;疾病类型:急性非淋巴细胞白血病32例,急性淋巴细胞白血病21例,恶性淋巴瘤23例,多发性骨髓瘤10例;穿刺部位:52例右贵要静脉,28例左贵要静脉,6例右肱静脉。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理干预措施,开展常规健康教育,向患者发放健康教育手册,告知其PICC相关知识、导管维护方法、预防并发症、如何处理突发事件等,叮嘱患者多注意休息,督促患者按时来门诊进行PICC置管维护,持续干预3个月。

1.2.2 观察组 选择PICC护理人员5名成立安全指导小组,小组成员均具有护师及以上职称,并在临床一线工作,PICC操作经验>两年,PICC穿刺技术与知识熟练。PICC护理指导小组成员依照患者不同阶段需求及自理能力,制订相应的护理干预计划,包括辅助教育、部分补偿及完全补偿护理。(1)完全补偿护理:由责任护士对患者及其家属开展PICC置管知识的详细讲解,包括置管方式、目的、优势及注意事项等,提升患者和家属PICC置管认知水平,帮助患者及家属了解PICC并发症表现,并根据并发症风险进行分级管理,针对性予以预防干预。开展PICC带管课堂宣教,录制成视频于病房播放,内容包括PICC基本知识;日常护理;饮食、运动指导;遵医用药;心理调试等,并由护理人员进行现场规范化示范,邀请患者和家属体验,指导其掌握家庭护理必备技能。(2)部分补偿护理:鼓励患者治疗间歇期,基于自身兴趣,参加些力所能及的体育锻炼;指导患者每日记录情绪变化;对于患者的进步及时肯定和鼓励,提高其社会适应力;认真解答患者疑问,督促其实施自我护理行为,了解其皮肤情况、日常活动、导管状态等,判断PICC维护情况。设置短信提醒,维护时间到达前患者会收到一条短信温馨提示以提高其导管维护依从性。开辟自我管理微信小群(≤20人),由专科护士1名专门负责管理,患者每日于微信群中发布PICC留置状态,拍照上传,若未按时提交,则由护理人员及时提醒,对患者出现的问题及时进行通知,并予以指导处理,并将不良案例发布至群中,与患者共同分析和探讨。(3)辅助教育护理:认真解答患者困惑,了解患者对疾病的认知情况,在不同治疗阶段,为患者提供情感信息支持,争取到患者和家属对于护理计划的认可;指导家属对患者多予以支持关系,鼓励患者勇于倾诉内心不满,协助患者建立战胜疾病的信心;建立良好的社会支持系统,让患者对自身健康予以关注,并主动采取有益于健康的行为。建立PICC置管延伸护理微信公众号,借助公众号每日以图文、视频形式,推送宣教内容、携管期间注意事项等。患者居家带管期间,遇上的任何问题均可以在微信公众号上进行留言,必要情况下可以发送图片和视频描述问题,会有PICC专科护士及时解答。

1.3 观察指标

1.3.1 知信行水平 分别于干预前后进行评估,采用问卷调查法,依照PICC导管维护资料自行设计调查问卷,问卷共50个题目,题型包括判断题、单选题,其中知识22题、信念10题、行为18题,回答正确得1分,错误或未回答得0分,将所得分数×2转换成百分制。预调查20名患者,Cronbach’s α系数0.790,内容效度指数0.890。

1.3.2 自我管理能力 分别于干预前后,评估患者自我管理能力,通过院内自拟调查问卷,量表包括7个维度,共35个条目,每个条目分为“完全不能做到、偶尔可达到、少数情况下可达到、较多情况下可达到、完全可达到”,分数范围1～5分,得分与自我管理能力呈正比,Cronbach’s α系数0.904,内容效度指数0.922。

1.3.3 自我护理能力 分别于干预前后,采用自我护理能力量表[5]评估,包括4个维度,共43个条目,每个条目分为“非常不像我、有一些不像我、没有意见、有一些像我、非常像我”,分数范围0～4分,得分与自我护理能力呈正比。

1.3.4 心理困扰 分别于干预前后,通过心理困扰管理量表(distress management,DM)[6]评估,研究指标为心理困扰温度计,采用0～10级评分法,≥4分表明存在心理困扰,需予以干预。负性情绪:采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[7-8]评估,共20项条目,每一项计1～4分,总分=量表得分×1.25,SAS≥50分、SDS≥53分分别代表焦虑、抑郁情绪的存在,得分越高,不良心理状态程度越严重。

1.3.5 并发症 参照静脉输液护理(infusion nursing society,INS)实践标准[9]PICC置管并发症,包括:导管相关感染、堵塞、破损、脱出及静脉炎、静脉血栓、皮肤过敏等,比较两组PICC置管并发症发生率。

1.3.6 护理满意度 干预后,将桂林市人民医院自拟《满意度调查》问卷发放于患者,问卷包括5个维度:护理安全、心理护理、健康教育、操作性护理、服务态度,从非常不满意到非常满意计0～4分,得分越高则患者满意度越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者知信行水平比较

干预前,两组患者知信行水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,观察组知识、信念、行为及总分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者知信行水平比较分)

2.2 两组患者自我管理能力比较

干预前,两组患者自我管理能力比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,观察组维护依从性、异常情况处理、日常观察、带管运动、日常活动能力、管理信心、信息获取评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者自我管理能力比较分)

2.3 两组患者自我护理能力比较

干预前,两组患者自我护理能力比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,观察组健康知识水平、自我护理技能、自我责任感、自我概念及总分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者自我护理能力比较分)

2.4 两组患者心理困扰、负性情绪比较

干预前,两组患者心理困扰、负性情绪比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,观察组心理困扰DM量表及SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者心理困扰、负性情绪比较分)

2.5 两组患者PICC并发症情况比较

观察组患者发生静脉炎2例,导管堵塞2例,导管相关性感染1例,导管脱出2例,PICC并发症发生率为8.14%(7/86);对照组发生静脉炎3例,导管堵塞6例,导管相关性感染1例,静脉血栓1例,导管脱出5例,PICC并发症发生率为18.60%(16/86),观察组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 两组患者护理满意度比较

观察组对健康教育、护理安全、操作性护理、服务态度、心理护理满意度均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者护理满意度比较分)

3 讨论

静脉化疗为血液肿瘤治疗重要方法,然而,化疗药物产生的血管的损伤也较为常见[10]。PICC置管可保护外周血管免受损害,既有效减轻了患者反复穿刺的痛苦,又在一定程度上降低了静脉炎、静脉硬化风险,减少周围血管坏死。

尽管PICC有效解决了肿瘤化疗患者反复穿刺的问题,然而因带管出院患者及家属关于导管日常维护知识较为缺乏,自我护理能力欠缺,使PICC相关并发症风险增加[11]。延伸护理指在医务人员的协助下,患者由急性期过渡到亚急性期,或通过一系列护理协助其由医院向家庭转移,通常是指由医院到家庭的延续。Orem理论认为当患者存在自理缺陷时需护理介入,根据患者自理能力差异,给予完全补偿、部分补偿、支持-教育系统护理,患者完全不能进行自我护理时,则提供完全补偿护理;患者可实现部分自我护理时,则提供部分补偿护理;患者自护能力可满足自身需要时,则由护理人员对其协助和教育,患者从被动接受向主动参与转变[12]。本研究将Orem理论指导下的分级延伸护理干预对血液疾病患者PICC置管间歇期维护中,取得了良好效果。健康行为知信行理论认为,患者行为改变是一个连续化过程,可分为知识获取、信念形成、行为产生,形成信念与行为的基础为知识,行为改变的动力为积极信念,只有建立积极信念,才能形成有益于健康的行为。因此,提升PICC带管出院患者知信行水平,是加强其导管维护能力的关键所在。本研究中,干预后观察组知信行水平高于对照组,Orem理论指导下的分级延伸护理干预通过多样化宣传资料及个性化、集体授课结合方式,对患者及其家属开展合理、规范、准确的健康教育,综合信息提醒、微信群、微信公众号等,起到指导、监督作用,提升患者相关知识和护理技能,提高知信行水平。自我管理能力指通过患者自身健康行为来保障机体健康,监控症状,减小病症对生活产生的不良影响。本研究中,干预后观察组日常观察、维护依从性、处理异常情况、带管运动、管理信心、日常活动能力、信息获取评分高于对照组。Orem理论指导下的分级延伸护理从根本上提升了患者对健康行为的重视水平,改变了其健康认知,发掘自身潜能,提高自我管理能力,维持健康行为[13]。本研究观察组干预后自我护理能力较对照组高,说明Orem理论指导下的分级延伸护理有利于患者自护能力提升,Orem理论指导下的分级延伸护理为患者提供系统化的健康知识及相关护理技能,有效提高了其自我护理能力。Orem理论指导下的分级延伸护理以患者病情为基础,其自我护理能力为依据,帮助患者实现生活自理,激发其护理参与积极性,从而促使患者自我照护责任的形成,进而提升其自我护理、自我管理及知信行水平。

张硕等[14]研究显示,Orem自护理论下的健康教育可有效缓解PICC置管患者焦虑状态,Orem自护理论与患者积极沟通,帮助患者度过不同时期出现的心理危机,使其配合治疗。本研究中,干预后观察组的心理状态较对照组好,表明Orem理论指导下的分级延伸护理可有效改善血液疾病PICC间歇期维护期间不良心理状态,Orem理论指导下的分级延伸护理在强化患者疾病与护理知识,激发健康信念的同时,通过风险感知、积极信念激发患者行为改变,指导患者进行心理调整,改善不良心理状态。尽管PICC优点众多,但仍存在导管阻塞、静脉炎、导管脱出、感染等风险。相关研究[15]也显示,高达30%的PICC带管出院患者发生并发症,科学合理化的护理干预可有效降低并发症风险。本研究中,观察组并发症发生率明显较低,Orem理论指导下分级延伸护理干预的实施降低了患者并发症发生风险。Orem理论指导下的分级延伸护理,为患者在置管初期提供全程护理,对患者进行完全补偿,通过护理行为帮助患者完成日常护理;当患者有能力满足部分自我护理需要时,由被动接受转为自我护理,在保障安全的前提下,护理人员提供部分补偿护理;而当患者自我护理能力可满足自身需求时,对患者进行支持教育,并配合以微信群、微信平台监督,为患者提供系统、严谨的护理干预,降低了并发症发生率。此外,本研究显示,观察组护理满意度明显较高,Orem理论指导下的分级延伸护理增强了患者自我护理能力、主动配合意识,从而有效提高了护理满意度。

综上,Orem理论指导下的分级延伸护理干预可有效加强恶性血液疾病行PICC置管患者间歇期维护过程中的知信行水平,提高其自我管理和自我护理能力,改善不良心理状态,降低并发症发生风险,提高护理满意度。