不同卧位对扁桃体腺样体切除术后患儿的影响

李艳红,张卫杰,王凤娟,杨柳青

(河南省直第三人民医院 河南郑州 450001)

扁桃体和腺样体均为淋巴组织,其中腺样体主要附着于鼻咽部后壁,因小儿鼻咽部狭小,在儿童阶段易寄生细菌而造成扁桃体或腺样体感染、增生、肥大。腺样体肥大是导致鼾症的主要原因,可促使患儿张口呼吸,造成面骨发育障碍,上颌骨变长,硬腭高拱,牙列不整,上切牙外露形成腺样体面容;同时也容易造成鼻窦排泄分泌不通畅,导致欧氏管堵塞,进而出现打鼾、鼻塞、听力下降等症状甚至发生智力发育迟缓[1-2]。全麻气管插管下行低温等离子扁桃体及腺样体切除术是治疗该疾病的有效方案,在口腔或鼻腔内操作,易对患儿咽喉部产生较大刺激,患儿苏醒期间可发生口咽部渗血、喉头水肿、分泌物增多等,诱发误吸、呕吐、低氧血症、躁动等。目前,临床上针对降低或预防术后患儿拔管相关并发症的护理主要在于拔管体位的选择,去枕平卧位可确保患儿呼吸道通畅,但难以避免呕吐、舌后坠等并发症;侧卧头后仰位便于口腔、呼吸道内分泌物的引流,最大限度降低了气道梗阻风险,有效提高患儿术后苏醒期舒适度[3-4]。本研究探讨不同卧位对扁桃体腺样体切除术后患儿的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年2月1日～2022年6月30日收治的113例行扁桃体/腺样体等离子切除术后患儿作为研究对象。纳入标准:患儿具备扁桃体腺样体等离子切除术手术指征;患儿实施气管插管及全身麻醉;患儿ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;患儿家长已签署手术、麻醉知情同意书。排除标准:合并心、肝、肾功能不全者;麻醉药物过敏者,术前2周出现呼吸道感染症状者。随机分为对照组56例和观察组57例。对照组男31例、女25例,年龄3～7(5.03±1.12)岁;手术时间30～90(45.05±15.47)min;体质量12～30(18.13±2.48)kg。观察组男34例、女23例,年龄3～7(5.51±0.87)岁;手术时间30～90(45.52±14.33)min,体质量13～30(18.54±2.85)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组给予去枕平卧位。观察组给予侧卧头后仰位。指导患儿取侧卧位,采用薄枕头将肩背部垫高,头部稍向后仰,使下颏向上抬高、下颌骨向前移,上腿屈曲,下腿伸直,双腿之间放一软枕。两组患儿均连接呼吸机和多功能心电监测仪,实时监测生命体征,使用中心负压吸引器吸痰,清除会咽部的分泌物,并给予40%氧浓度吸氧。均在呼吸频率稳定、生命体征平稳、意识恢复后送至病房。

1.3 观察指标 ①苏醒期躁动:记录患儿躁动发生率,采用Ricker镇静-躁动评分(见表1),包括躁动发生率和术后躁动评分。②呼吸道通畅度:观察并记录两组患儿吸痰次数、舌后坠、呼吸异常、打鼾发生情况。舌后坠判断标准:患儿拔管后出现吸气性喘鸣、反常呼吸甚至呼吸困难,并伴有心率加快、血氧饱和度(SpO2)下降、血压升高。③SpO2水平:记录SpO2水平异常率,在入室时、苏醒时及出院时采用科曼STAR-8000E型心电监测仪记录。

表1 Ricker镇静-躁动评分

2 结果

2.1 两组苏醒期躁动情况比较 见表2。

表2 两组苏醒期躁动情况比较

2.2 两组呼吸道通畅度比较 见表3。

表3 两组呼吸道通畅度比较[例(%)]

2.3 两组不同时间SpO2水平比较 见表4。

表4 两组不同时间SpO2水平比较

3 讨论

3.1 小儿扁桃体腺样体切除术后现状分析 全麻气管插管下行低温等离子扁桃体和腺样体切除术是治疗该疾病的有效手术方案。因小儿患病后出现上呼吸道狭窄、舌体肥大等症状,加上手术操作易对患儿咽喉部造成刺激,术后麻醉药物的残余等,导致苏醒期患儿产生呼吸道梗阻、喉头水肿、渗血、分泌物增多等并发症[5-6]。且手术部位与患儿气道邻近,在术后苏醒期间受麻醉药物抑制作用,难以进行自主咳嗽,上呼吸道分泌多不断增多,吸痰反应也随之增多,导致患儿发生呼吸异常、SpO2水平下降、躁动等严重并发症。以上诸多因素使患儿在扁桃体腺样体切除术后的苏醒阶段麻醉护理风险增大,如不采取有效的体位管理,将会造成严重后果,甚至威胁生命安全[7-8]。因此,采取合理的术后体位对预防扁桃体腺样体切除术后患儿苏醒期躁动以及提高患儿呼吸道通畅度具有重要意义。

3.2 侧卧头后仰位对小儿扁桃体腺样体切除术后呼吸道通畅度、SpO2水平的影响 患儿在全麻下行扁桃体腺样体切除术后体位安置极为重要,合理的体位有助于观察患儿病情及呼吸道管理,降低舌后坠、喉部痉挛等并发症发生风险。本研究结果显示,两组出院时SpO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组吸痰>3次发生率、舌后坠情况、呼吸异常率、打鼾发生率、SpO2水平异常率及SpO2水平均优于对照组(P<0.05),提示经侧卧头后仰位方式安置可有效改善SpO2水平异常,提高呼吸道通畅度。对扁桃体腺样体切除术后患儿取去枕平卧位,有助于病情观察,有效预防分泌物误吸,减轻全身麻醉后口腔不适感,提高患儿舒适度[9-10]。但去枕平卧位属于强迫性体位,不符合人体正常生理习惯,长时间颈部悬空,会造成口腔、咽部内分泌物及时排出,增加呼吸道梗阻发生风险;加上患儿在全麻苏醒阶段意识模糊、年龄小、认知功能差等多种因素,去枕平卧位易造成患儿身体不适,导致患儿无理性呻吟、哭闹、四肢乱动等,并伴有反复翻身、头部不断左右摇晃等行为,进而使苏醒期躁动发生风险增大[11-13]。而在麻醉复苏期将患儿置于侧卧头后仰位时,支气管开口方向朝下,随着呼吸道内纤毛运动和重力作用可将下呼吸道内的分泌物排至大支气管;患儿处于该体位时肩颈部的支撑作用可使头部于低位状态,口腔内分泌物在重力的作用下会沿着嘴角流出,当患儿恢复自主咳嗽时,下气道分泌物咳出至口腔后从嘴角溢出,进而减少了患儿吸痰次数[14]。呼吸时发生吸气性喘鸣伴鼾声是舌后坠所造成呼吸道梗阻的常见症状,患者在去枕平卧位时,由于下颌骨和舌肌松弛,在重力作用下,舌体坠向咽部而形成呼吸道阻塞。而患儿采取侧卧头后仰位可使肥厚舌体偏向于一侧,进而减少舌后坠不良事件。侧卧头后仰位将头部向后方仰并抬高下颏,可促使舌根向上方举起开通气道,进而减少呼吸道闭塞症状,使肺内氧含量和通气/血流比值升高,降低SpO2水平异常率和呼吸异常率[15]。同时该体位可抬高肺部位置,使支气管开口向下,有助于在口腔内潴留的分泌物随着向下重力作用流至气管而排出。降低了呼吸异常、夜间打鼾等不良反应发生风险,有效提高患儿呼吸道通畅度。两组患儿在出院时SpO2水平较为接近,主要是由于患儿均完成扁桃体腺样体等离子切除术,手术操作方案一致,达到出院标准才可离开医院,故出院时SpO2水平比较差异无统计学意义。

3.3 侧卧头后仰位对小儿扁桃体腺样体切除术后苏醒期躁动发生频率的影响 本研究结果显示,观察组躁动发生率低于对照组(P<0.05),术后躁动评分高于对照组(P<0.01)。提示采用侧卧头后仰位可有效预防患儿苏醒期躁动不良事件。侧卧头后仰位可有效放松颈肩部肌肉群,减少手术切口张力,减轻切口疼痛感并缓解因气管插管麻醉所造成的口腔不适;同时与患儿亲密接触可密切观察患儿病情,发现问题及时处理。可消除患儿对疾病的恐惧心理,有效缓解苏醒期躁动,减少医护人员工作量,提高患儿术后苏醒期舒适度和安全性[3,16]。

综上所述,侧卧头后仰位通过提高肺内氧含量和重力作用对扁桃体腺样体切除术后患儿干预,可有效预防苏醒期躁动,提高SpO2水平,确保呼吸道通畅。