从“阳虚毒蕴”角度辨治慢性肾衰高钾血症

2023-06-27马澳伦宁玲黄贵华李青

中国民族民间医药·上半月 2023年3期

马澳伦宁玲黄贵华李青

【摘要】

高钾血症是慢性肾衰竭的常见并发症，随着疾病发展进程，慢性肾衰高钾血症发生率呈升高趋势，慢性肾衰高钾血症发病隐匿，常导致患者因高钾所致心率失常、心脏骤停而失去生命。笔者查阅相关文献资料，深度剖析了慢性肾衰高钾血症之病机，认为本病病机为“阳虚毒蕴”，属本虚标实之证，提出本病治疗原则为“温肾助阳解毒”，并总结了相应的治法方药，以期为中西结合防治本病提供一定的理论依据。

【关键词】

慢性肾衰竭；高钾血症；阳虚毒蕴；中医治疗

【中图分类号】R22 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）05-0012-04

Differentiation and Treatment of Hyperkalemia in Chronic Renal Failure from the Perspective of

“Yang Deficiency and Toxin Accumulation”

MA Aolun1 NING Ling2 HUANG Guihua3* LI Qing4

1. Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China;

2 .The School of Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208，China;

3. The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530023，China；

4. The Third Affiliated Hospital of Yunnan Medical University，Kunming 650000，China

Abstract：

Hyperkalemia is a common complication of chronic renal failure. With the development of the disease， the incidence of hyperkalemia in chronic renal failure is on the rise， and the onset of hyperkalemia in chronic renal failure is insidious， which often leads to the loss of life due to cardiac arrhythmia and cardiac arrest caused by hyperkalemia. The author reviewed the relevant literature and analyzed the pathogenesis of hyperkalemia in chronic renal failure， and concluded that the pathogenesis of this disease is “Yang deficiency and toxicity”， which is essentially a deficiency of positive Qi and a real symptom.At the same time， we proposed the principle of treatment for this disease as “warming Yang to help detoxify the kidneys”， and summarized the corresponding treatment prescriptions， with a view to providing some theoretical basis for combining Chinese and Western medicine to prevent and treat this disease.

Keywords：

Chronic Renal Failure; Hyperkalemia; Yang Deficiency and Toxin Accumulation; TCM Treatment

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是在各种慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征［1］。临床以肾小球滤过率下降、代谢产物、水、电解质和酸碱失衡为主要表现［2］。高钾血症是慢性肾病衰常见并发症，可危及患者生命，高血钾症的定义为血钾高于5.5 mmol/L时称为高钾血症。目前，西医虽可快速降低血清钾离子浓度，但慢性肾衰竭患者高钾血症反复发作，且易引发电解质紊乱、损伤肾功能。同时由于体内水分的流失，机体出现高凝、高黏状态，从而引发血栓及心、脑血管等病变［3］。高钾血症在中医病因学上可归属于“毒邪”致病范畴。认为慢性肾衰竭并高钾血症患者以机体阳气虚弱为疾病基本特征，阳气不足，气化推动功能减弱，病理产物（痰浊、水湿、瘀血等）产生并蕴积体内，日久化生内毒，因此“阳虚毒蕴”为慢性肾衰竭高钾血症的基本病机，并据此病理基础确立“温肾助阳解毒”法治疗本病。基于此病机，笔者以“慢性肾衰”“高钾血症”“阳虚”“毒邪”等为关键词检索了中国知网、万方、维普等数据库，并查阅了相关古籍，总结本病的治法方药，以期为中西结合防治本病提供一定理论依据。

1 中医关于“阳虚毒蕴”的认识

毒的本义指毒草，故《说文解字》载：“ 毒，厚也，害人之草。”［4］中国古籍对毒的认识主要从病因、病名、药物属性及治疗方法4个方面入手，病因方面，以毒邪为致病因素解释疾病发生的原因，如疫毒、药物中毒、虫蛇毒等。病名方面，以毒作为疾病名称，如《金匮要略》中“阴毒”“阳毒”病。药物属性方面，用于解释药物偏性，如《神农本草经》根据药物毒性强弱、有毒无毒将365味中药分为上、中、下三品。治疗方法方面，主要是指针对解除毒邪侵害的治疗方法，如解毒、攻毒、泄毒等［5］。作为致病因素的毒是對机体“不利因素”，有外毒与内毒之分。外毒是由外而来，侵袭人体而致病的一类病邪；内毒是因脏腑功能和气血运行失常，使脏腑的生理或病理产物不能及时排出，出现气滞、血瘀、水停等病理产物，蕴积体内而成为新的致病因素［6-7］。毒邪致病，主要有以下特点：①病因上有酷烈性、依附性；②发病学上具备骤发性、特异性；③临床表现具有火热性、秽浊性、广泛性、善变性、阈害性、内损性；④可累及多系统、多器官、多脏腑，发病广泛，善于传变，入内易攻脏腑，外趋体表易致痈疽疮疡；⑤病程上具有顽固性和危重性［8］。

阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，具有温煦机体、卫外固密、促进脏腑组织气化、推动精、气、血、津液运行而维持机体正常生理功能的作用，是人体生殖、生长、发育、衰老和死亡的决定因素［9］。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”论述了阳气在人体的整个生命过程中起着极其重要的作用［10］。《四圣心源》曰：“阳盛于上而生于下……是曰阳根。”阐明阳气之根于下焦肾水之中，即肾阳为一身阳气之根本。阳虚日久必然损伤肾阳，肾阳亏虚，一身之阳必然不足。

“阳虚毒蕴”是指患者阳气亏虚，气化推动功能减弱，导致脏腑功能和气血运行失常，使脏腑的生理或病理产物不能及时排出，病理产物（痰浊、水湿、瘀血等）蕴积体内，日久化生内毒，毒邪产生后，阳虚与毒邪相互促进，互为因果，外损五体，内伤脏腑经络。

2 慢性肾功能衰竭高钾血症的中医病因病机认识

慢性肾衰竭归属于中医学“关格”“溺毒”“肾风”范畴［2，11］。慢性肾衰竭高钾血症属于慢性肾衰竭常见并发症。中医将慢性肾衰竭高钾血症隶属于“慢性肾衰竭”范畴。本病的发生发展，以内因为主，内因主要为先天禀赋不足，劳倦内伤，以及七情郁结或宿食不化酿生毒邪。外因主要以风寒、风热、时疫邪毒为主，亦有药源（损肾药物）所致者［12］。而外因侵犯可引动内在邪毒，互结而发，外因主要为六淫邪气及时邪疫毒。基本病机为多种致病因素作用下，肾体损伤，肾精失藏，肾气受害，阳气亏虚，气化推动功能减弱，导致脏腑功能和气血运行失常，导致痰浊、水饮、瘀血内生，蕴积体内，日久化生内毒，属本虚标实之证。随着疾病的发展，患者机体正气愈虚，内生之痰浊、水湿、瘀血、热邪、毒邪等邪气愈实，邪毒胶着更盛，进一步损伤肾体，从而加重病情，以致缠绵难愈，故临床见慢性肾衰竭高钾血症反复发作，病情缠绵，越到慢性肾衰竭后期，高钾血症发病周期越短。

西医认为高钾血症属于独立疾病，导致高钾血症的原因主要有：①摄钾过多，包括口服或静脉输入氯化钾过量、过快、浓度过高等；②钾排出减少，如急、慢性肾衰竭少尿期、各种原因引起的醛固酮分泌不足等；③细胞内钾的移出，严重挤压伤、大面积烧伤、溶血及药物中毒等［13］。根据毒的概念及相关分类来说，由于钾摄入过多导致的高钾血症，属于药物使用不当导致的药物中毒，为“外毒”，属中医的“药邪”致病；而由于钾排出减少或者细胞内钾的移出导致的高钾血症，属于中医“内毒”致病。

临床症状上，慢性肾衰竭高钾血症患者因阳气亏虚，加之各种病理产物淤积，阻滞阳气运行，机体失于阳气温养，故见精神萎靡，面色苍白，身体湿冷，倦怠乏力、四肢厥逆；毒邪蕴积脾、胃、肠，中焦运化失司，气机不畅，故见恶心、呕吐、腹痛；毒攻心脏，损及心络故见心悸，甚至心脏停跳；毒滞经络，气血运行不畅、瘀血内停，肢体失养，故见麻木、震颤、刺痛。故中医辨治本病当以“肾亏阳虚毒蕴”为核心，以温肾助阳解毒为总治疗原则，设定治疗方案。

3 中医对“温肾助阳解毒”法的认识

温肾法属于中医内科疾病治疗八法中的温法，《素问》曰：“损者温之”，“劳者温之”。温肾法主要用于肾阳亏虚患者，张仲景在《伤寒杂病论》中详细记载了温阳法的运用，其中代表方剂有金匮肾气丸、四逆汤、真武汤、四逆散等，提出温肾当于阴阳之药相配，顺应阳气之性，畅达阳气以补阳等观点。至明代，温补派代表医家张景岳提出阳气为“生命之根”“发育之首”。《景岳全书》曰：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之。”并提出了“ 善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的用药配伍原则，在此理论基础上，其创制了益火填水的右归丸、右归饮以壮肾阳。温肾法在临床上主要包括温肾补气、温肾益精、温肾纳气、温肾利水、温肾固摄、温肾赞育、补火助土、补肾养血、温肾退热、温肾化饮、温肾宣表几种具体治法［14］。

助阳主要指增强机体各部分阳气的量并辅助阳气运行以实现阳气的功能，包括增强阳气及通阳两部分。增强阳气主要是通过温补诸脏腑以达到补气助阳的目的，与温肾法同属于温补法。通阳法首见于《中藏经》“炙则起阴通阳”。通阳法是针对导致阳气郁遏不通的原因进行治疗，以达到通达阳气之目的［15］。张仲景在《伤寒杂病论》中以四逆散通阳回厥为通阳法的代表，除此之外，太阳病篇麻黄汤发汗祛邪以通郁遏之卫阳、化气行水通阳之五苓散、少阴病篇温阳利水之真武汤、杂病篇豁痰通阳之瓜蒌薤白白酒汤等皆为通阳法之运用。清代医家叶天士于《临证指南医案》中述：“通阳必用辛温。”在《外感温热论》指出：“通阳不在温，而在利小便。”论述了其对通阳法的独到见解，并在《临证指南医案》中指出：“阴药呆钝，桂附劫液，通阳柔剂为宜。”指出通阳的用药原则为用药应柔和，注重保护阴液，当阴阳有序，进一步深化了通阳法的临床运用。

解毒，泛指解除体内或体外之“毒”［16］，是中医常用的治疗大法，传统解毒法主要有清热解毒、凉血解毒、通腑泄毒、清营化毒、扶正祛毒等多种治法［16］，随着医疗实践中不断地丰富和发展，近年来，化浊解毒、活血解毒、透邪解毒等解毒方法涌现出来［17-18］，进一步完善了解毒法。现代相关研究［19］表明，中医解毒法主要有抗病原微生物、抗毒素、免疫调节、解热、抗炎、保护细胞器、改善微循环、抗自由基损伤等作用。

综上，温肾助阳解毒法是根据慢性肾衰竭高钾血症本虚标实的病机设立的治法。

4 慢性肾衰竭高钾血症中医治疗探索

慢性肾衰竭高钾血症在邪正关系属性上属本虚标实，治疗上当扶正祛邪。在治则方面，慢性肾衰竭高钾血症当以温肾助阳解毒为总的治疗法则。慢性肾衰竭患者肾阳亏虚是其基本体质特征，肾阳为一身阳气之根本，故慢性肾衰竭高钾血症患者当以温阳填精以扶正，助阳解毒以祛邪。在祛邪方面，当结合钾离子排泄途径给邪以出路，同时结合患者具体情况来制定相应治法。钾离子主要通过肾脏、消化道、皮肤排出体外。正常情况下，约90%的钾离子从肾脏排出，而约10%的钾离子由肠道排出［20］，极少数从皮肤排出。中医祛邪，当给邪以出路，结合钾离子排出途径和患者体质情况，治法方面，当以温肾助阳为基础，发汗、泄浊、利尿为祛邪解毒之途径。结合钾离子排出率来看，又当以通腑泄浊解毒法及利尿解毒法为主要的祛邪方法，发汗法可作为畅通气机之法运用于本病治疗中。

在具体临床用药方面，温肾助阳当以补益肾阳之品合益气健脾之药为主，如金匮肾气丸、右归丸等；中药以巴戟天、菟丝子、淫羊藿、肉桂、附子等补火助阳之品配合黄芪、人参、白术、干姜等益气健脾等中药以温肾助阳。祛邪方面，可以大黄煎汤灌肠导泄以通腑泄浊，还可以真武汤、苓桂术甘汤、泽泻汤等温阳化气行水、除湿胃苓汤等健脾除湿之剂，从二便引毒邪外出。李建民教授等在临床上以温阳法治疗慢性肾衰竭患者合并胸水、心包积液时，常以金匮肾气丸、真武汤、五苓散等温肾助阳化气之品合用葶苈大枣泻肺汤进行加减助阳气，疏利水道；对于瘀血较重患者，加丹参、三七等加强活血化瘀治疗。通过补气助阳，扶阳利水，畅通三焦，达到恢复阳气发越、气化及运化水湿之功，临床疗效显著［3］。蒋丽君等［21］以大黄附子细辛汤治疗慢性肾衰竭进行临床观察，结果证明大黄附子细辛汤治疗脾肾阳虚型慢性肾衰竭效果显著，可有效改善患者微炎症状态。刘秀萍教授以麻黄附子汤加减以发汗祛邪治疗慢性肾衰竭，临床疗效显著［22］。

5 小结

中医药对慢性肾衰竭的治疗疗效在临床中已有充分证据支持。治疗慢性肾衰竭并发症及恢复患者肾脏功能是中医药可进一步研究的方向。慢性肾衰竭高钾血症易导致患者出现心律失常甚至猝死，为临床危急重症，随着肾衰疾病进程，本病发病次数逐渐增多，发病周期逐渐减短。中医药治疗本病，可以促进患者身体机能恢复，最大限度的恢复肾脏功能、从根本上减少本病发病次数。本文从“阳虚毒蕴”立意，以中医理论分析了慢性肾衰竭高钾血症的病机、治则，并结合现代生理学尝试性地探讨了本病临床的具体治法及遣方用药选择，为中医药联合西醫药治疗本病拓展了新的思路。

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