从肾藏精主骨生髓论治骨髓抑制

李逵 吴若霞 刘丽芳 熊家青

摘要：恶性肿瘤严重威胁人类的健康，骨髓抑制是恶性肿瘤治疗中最常见毒副反应之一，严重影响患者的预后和生活质量。中医认为骨髓抑制的发生主要与气血生化乏源有关，虽气血化生的部位在髓，但根本在肾，因肾主骨生髓。从肾、髓的内涵及与精、血之间的关系，提出肾是骨髓抑制的核心病位，精髓萎竭是其重要病机，因此从肾论治骨髓抑制是关键，补肾养精，填髓通络为临床治疗骨髓抑制的重要治法。

关键词：髓；精；血；骨髓抑制

中图分类号：R683 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）03-0101-03

恶性肿瘤是威胁人类健康的第一大杀手^［1］，放化疗是提高恶性肿瘤患者生存和预后的关键治疗，但放化疗所引起的毒副作用也尤其是骨髓抑制^［2］严重影响到患者的生存和预后^［3］。目前粒细胞集落刺激因子（G-CSF）^［4］和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）^［5］是常用的治疗，能在一定程度上缓解急性骨髓抑制，但也存在一定的副作用，比如骨痛等。因此安全有效的中医药在骨髓抑制的防治方面的作用越来越受到重视^［6-7］。

中医虽没有骨髓抑制的病名，根据放化疗后的骨髓抑制出现的气血两虚^［8］症状，归属于“髓劳”“血劳”“虚劳”等范畴。其发病病位深，在精血（髓），脏腑损伤及肾。加之放化疗之药毒与癌毒直入机体，与正气交争，扰乱气血，久则累及肾^［9］。因此中医认为骨髓抑制的发病与肾的损伤密切相关，本文主要从肾论治来探讨骨髓抑制的病因病机及治疗。

1 肾是气血化生的重要脏腑

中医认为肾藏先天之精。《灵枢·本神》所谓之“生之来，谓之精”，《素问·六节藏象论》所谓之“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。说明肾中藏先天之精，而先天之精是血液化生所必须的。隋·巢元方《诸病源候论·虚劳诸候·虚劳精血出候》云：“肾藏精，精者，血之所成也”，明·朱棣《普济方》曰：“精者，血之本也”，清·唐容川《血证论》强调 “肾主藏精气……水足则精血多，水虚则精血竭”。说明肾中精的充盈与否与气血化生有关。

其次肾主骨生髓，《素问·阴阳应象大论》：“肾生骨髓”。《素问·生气通天论》“骨髓坚固，气血皆從。”《素问·脉要精微论》“髓者，骨之充。”《说文解字》 “髓，骨中脂也”，这与西医学对骨髓的认知大体相似^［10］。《素问·逆调论》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满。”说明肾和骨髓关系密切相关，肾精充足，髓则能满，髓满则气血才能化生。从经络分布来看，肾和髓也关系密切。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……贯脊属肾。”两者通过“贯脊”与脊髓相通^［11］。

现代医学明确指出红骨髓是造血干细胞的主要来源。而骨髓间充质干细胞与造血干细胞主要来源于骨髓，干细胞可以看作是肾精在细胞层面的微观体现^［12］。共同参与造血微环境的构建，维持造血功能^［13］。而只有肾精充足，则髓海丰盈，滋生血液功能旺盛^［14］。从生成来源和生物学功能来看，EPO 可能是肾精的物质基础之一。

由此可见，精、髓、血的化生都与肾密切相关，肾主骨生髓，肾藏精，精注于骨而生髓，精足则骨髓坚，气血方能正常运行和化生。而气血的化生又是充养精和髓的重要物质基础。

2 药毒是骨髓抑制的发病之标

恶性肿瘤属于中医“积聚”“徵积”等的范畴，宋代杨士羸在《 仁斋直指方·卷二十二·发癌方论》 中将“癌”特征性地描述为：“癌者……毒根深藏，穿孔透里”。癌毒是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导而生成。癌毒夺取机体精微以自养，致使肿瘤迅速生长，机体急速衰弱，出现脏腑虚衰，正气亏虚。同时癌毒毒根深藏，因此治疗时往往需要采用一些大毒药物，或者刺激性大的药物，方能搜毒外出。其中就包括手术以及放化疗。

放化疗本身属于大寒大热之邪，邪由经脉直中，毒邪随气血灌溉全身孔窍及脏腑，并且从骨而入髓窍，使髓窍受损，加之药毒猛烈，迫血妄行，不循常道，产生瘀血阻滞经络。另外药毒直接损伤人体脉道之气血，熏灼气血，使脉中气血亏虚，加之生化乏源，使之无力抗邪；药毒随气血流经五脏六腑，脏腑功能失调，药毒侵捣肾窍，使肾中精亏，则髓无所充，血无所化，血虚更甚，久病必虚，久病必瘀。“虚”、“瘀”、“毒”三种互相胶结^［15］，最终五脏气血阴阳俱损。由此可见，正虚是发病之本，药毒是骨髓抑制的发病之标，瘀血是重要的病理环节^{［16，17］}，“虚、瘀、毒”是化疗后患者虚损、气血阴阳脏腑俱亏的根本原因^［18］。

3 精髓萎竭是骨髓抑制的基本病机

“毒瘀并存”是化疗骨髓毒性反应的关键原因^{［16，19］}。化疗后往往导致患者 出现“精髓萎竭^［20］”的关键病机。化疗之毒和癌毒胶结难化，凝滞于骨髓，导致毒瘀骨髓，毒瘀日久，导致髓窍失于气血濡养而闭塞不通，同时又使新血不得化生而加重骨髓抑制。形成髓虚、髓瘀、髓毒并存的状态^［21］。这也是骨髓抑制后期即使骨髓呈现增殖状态，外周血象依旧持续下降的可能原因^［22］。

从经络的角度来看，《素问·调经论》云：“经主气，络主血”。中医也有“久病入络”之说。而与化生气血密切相关之髓络，更具有易瘀、易滞、易虚的特点，即经中气易滞，络中血易瘀。毒邪伤精，精不生髓，加之毒聚于骨髓，损伤骨髓使髓中气血空虚，髓络受损，髓窍闭阻，开阖失司从而导致肾精髓萎是骨髓抑制发生的重要病机。

4 从肾论治是骨髓抑制的关键

补肾法一直是治疗各种癌症的重要法则^［23］。也是治疗骨髓抑制的常用方法^［24-25］。中医认为，“肾藏精，主骨生髓”，而血主要由营气与津液组成，其生成依赖于肾藏精，精生髓，髓居骨中化生血液。有人发现大部分医家认为其发病与肾密切相关^［26］。有医家运用补肾益髓生血颗粒治疗各种造血系统的疾病疗效显著^［27］。孟河名医朱建华也提出“益肾壮督、养髓填精法”治疗骨髓抑制，并且疗效显著^［28］。

从李中梓《病机沙篆》中“血之源头在乎肾”的理论启发下，本课题组认为，治疗血证我们应该从肾入手，肾为先天之本，肾藏精生髓，精化血，髓生血。《伤寒论纲目·热入血室》“肝藏血，肾生血，心主血，脾统血，而其源则汇于冲，冲起肾下，与肾贴近，血之由冲而出者，即如由肾而生，故曰肾生血”，可以得知冲主血海，但是冲脉的源头在肾，因此提出肾为生血之根。而一系列原因引起的血液代谢失常的问题，理论上与肾中精髓萎竭是密切相关的。因此我们提出应该从肾论治骨髓抑制，补肾养精，填髓通络为临床治疗骨髓抑制的重要治法。

5 小结

骨髓抑制恶性肿瘤化疗后最常见的副作用，发生率高^［3］。中医中药治疗骨髓抑制疗效确切^［7］。本文从中医理论角度阐述了肾与髓、精、血三者之间的关系。而骨髓抑制的发生其关键部位在肾，病因责之于癌毒、药毒，导致的毒瘀髓窍，肾精匮乏，重要病机在“精亏髓损—毒瘀骨髓—精髓萎竭，髓窍闭阻”的层层递进关系，因此治疗方面也在于充养骨髓，补肾填精，开窍通髓。一方面提高患者的生存率，一方面能明显改善患者的生活质量，为中医药在恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的应用提供新思路和選择。

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（收稿日期：2022-07-05）