360例慢性肾脏病3-4期患者中医证候分布规律探析
2023-06-26徐云晖王亿平汤忠富
徐云晖 王亿平 汤忠富
摘要：目的 探讨慢性肾脏病3-4期患者中医证候分布规律及其与相关因素的关系，为中医药防治慢性肾脏病提供理论依据。方法 采用回顾性分析方法收集符合诊断标准的360例慢性肾脏病3-4期患者，对中医证型、脏腑病位、证候要素、年龄、原发疾病、CKD分期、实验室指标等进行统计分析，探讨不同中医证候分布规律及其与相关因素的关系。结果 CKD 3-4期患者脏腑病位主在肾293（81.4%）与脾245（68.1%），虚性证候要素主为气虚236（65.6%）和阴虚137（38.1%），实性证候要素主为湿热215（59.7%）和血瘀201（55.8%）；本虚证以脾肾亏虚证189（52.5%）为主，标实证多兼夹，多见湿热证215（34.7%）及血瘀证201（32.5%）；标实证在本虚证中分布差异具有统计学意义（P<0.05）；本虚证中患者主分布在45～59岁154例（42.8%）、69～74岁113例（31.4%），原发病主为慢性肾炎150例（41.7%），年龄、原发疾病在本虚证中分布差异具有统计学意义（P<0.05），CKD分期在本虚证差异无统计学意义；标实证中年龄、原发疾病、CKD分期分布均无统计学意义（P>0.05），多分布于湿热证及血瘀证；各项实验室指标在本虚证中差异均有统计学意义，除iPTH外各实验室指标在标实证中均有统计学意义。结论 CKD 3-4期患者中医证候分布呈本虚标实、虚实夹杂的特点，本虚证以脾肾气虚证为主，标实证以湿热证和血瘀证为主，治疗上当补益脾肾以扶正，兼顾气血阴阳之不足，清热利湿、活血化瘀之法贯穿全程，积极控制原发疾病、改善营养状况、纠正矿物质代谢紊乱有利于保护患者肾功能，改善患者生存质量。
关键词：慢性肾脏病3-4期；中医证候；分布规律
中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）03-0042-06
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是各种慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病发展到一定阶段，引起肾功能进行性减退，并产生各种临床症状和代谢紊乱的一种综合征，具有发病率高、进展快、知晓率低等特点。流行病学资料显示，亚裔成年人患病率约为11.3%［1］，我国目前慢性肾脏病患病率为10.8%［2］，且不断进行性升高。慢性肾脏病3-4期是疾病进展的重要阶段，有效评估、积极治疗并发症，有助于延缓CKD进展；中医药在防治慢性肾脏病进展具有肯定疗效，准确辨证分型，审证求因，有助于改善患者生存生活质量，延缓早中期肾功能进一步恶化，本研究通过对360例CKD 3-4期患者中医证候及相关因素进行统计分析，探讨患者中医证候分布规律及防治措施。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本研究纳入对象为2020年1月1日—2021年12月31日于安徽中医药大学第一附属医院肾内科住院的CKD 3-4期患者360例，年龄（54.22±14.15）岁，其中男192例，女168例。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参考《肾脏病学》［3］及KDIGO 2012年提出的《慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》［4］。
1.2.2 中醫证型诊断标准 参考中国中西医结合肾脏疾病专业委员会2015年学术年会拟定的《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》［5］及《中药新药临床研究指导原则》CRF中医分型标准［6］，中医辨证为本虚证与标实证，本虚证分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证及阴阳两虚证，标实证分为水湿证、湿热证、血瘀证及溺毒证。
1.3 研究对象
1.3.1 入选标准 （1）符合CKD 3-4期诊断标准及中医证候标准。（2）年龄为18～85岁。（3）估算肾小球滤过率eGFR<60 mL/min/1.73 m2，>15 mL/min/1.73 m2；且纳入前3个月内eGFR变化幅度<30%。
1.3.2 排除标准 （1）孕妇或哺乳期患者。（2）精神病患者或无法合作者。（3）合并有肿瘤、心、肝、脑或造血系统等严重原发病者。（4）纳入前6个月内接受皮质类固醇、非类固醇类抗炎药或免疫抑制剂治疗者。（5）合并有感染性疾病包括尿路感染或非感染性炎症疾病患者。（6）存在急性尿路梗阻性疾病，需行外科手术治疗。
1.4 研究资料 收集患者年龄、原发疾病、CKD分期、中医脏腑病位、证候要素、中医证型及实验室相关指标。
1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料（x±s）多组间比较采用单因素方差分析，率的显著性差异用χ2检验；非正态分组计量资料采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。
2 结果
2.1 中医脏腑病位与证候要素分布规律 CKD 3-4期患者脏腑病位主分布在肾293（81.4%）与脾245（68.1%）（见表1）。虚性证候要素以气虚236（65.6%）和阴虚137（38.1%）为主要表现，实性证候要素以湿热215（59.7%）和血瘀201（55.8%）为主要表现，少见于溺毒84（23.3%）（见表2）。
2.2 中医证型分布情况 CKD 3-4期患者本虚证中脾肾亏虚证189（52.5%）、脾肾阳虚证84（23.3%）、气阴两虚证47（13.1%）、肝肾阴虚证31（8.6%）、阴阳两虚证9（2.5%）；标实证中单个标实证中湿热证46（12.8%）、血瘀证35（9.7%）、水湿证30（8.3%）、溺毒证10（2.8%），标实兼证中，湿热兼血瘀87（24.2%）占比最多、水湿兼湿热41（11.4%）次之，水湿兼溺毒最少11（3.1%）（见表3）。各标实证均在脾肾气虚证中分布最多，阴阳两虚证中最少，标实证在本虚证中分布差异具有统计学意义（P=0.042<0.05），其中溺毒证在各本虚证中分布具有显著统计学意义（P=0.003<0.01），余标实证分布无统计学意义（见表4）。
2.3 中医证型与年龄、原发疾病、CKD分期关系
2.3.1 本虚证与年龄、原发疾病、CKD分期关系 表5示本虚证中，患者主分布在45～59岁154例（42.8%），69～74岁113例（31.4%）次之，75～85岁年龄段最少37例（10.3%），年龄在本虚证中分布差异有统计学意义（P=0.042<0.05）；45～59岁、60～74年龄段中，主见脾肾气虚证及脾肾阳虚证，本虚证分布差异分布具有统计学意义（P=0.021<0.05，P=0.029<0.05）；脾肾阳虚证在各年龄段间分布差异具有显著统计学意义（P=0.006<0.01），余本虚证型在年龄段间分布差异无统计学意义。CKD 3-4期患者原发疾病多见于慢性肾炎150例（41.7%）、次为高血压肾病89例（24.7%）及糖尿病肾病73例（20.3%），原发疾病在本虚证中分布有统计学意义（P=0.048<0.05），其中慢性肾炎在各本虚证中分布差异具有显著统计学意义（P=0.004<0.01）；脾肾气虚证在原发疾病中分布差异具有统计学意义（P=0.034<0.05），脾肾阳虚证分布具有显著统计学意义（P=0.003<0.01）。CKD3期与4期患者本虚证中多见脾肾气虚证及脾肾阳虚证，CKD分期在本虚证间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3.2 标实证与年龄、原发疾病、CKD分期关系 表6示标实证中，患者主分布于45～59岁240例（38.8%），75～85岁年龄段最少85例（13.7%），各年龄段在标实证中均多见湿热证及血瘀证，年龄在标实证中分布差异无统计学意义。原发疾病主为慢性肾炎313例（50.6%），其次高血压肾病151例（24.4%），各原发病多见湿热证及血瘀证，较少见于溺毒证，原发病在标实证中分布无统计学意义。CKD 3-4期患者标实证中多见湿热证及血瘀证，分期在标实证中差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 中医证型与实验室指标的关系
2.4.1 本虚证与实验室指标的关系 各项实验室指标在本虚证中差异均有统计学意义（P<0.05），其中Scr、BUN、Hb、Alb、Ca、P、iPTH統计学差异显著（P<0.01）。脾肾气虚证和气阴两虚证患者Scr、BUN、UA、P、iPTH指标低于脾肾阳虚证及肝肾阴虚证，eGFR、Hb、Alb、Ca指标高于脾肾阳虚证及肝肾阴虚证，随着病情进展迁延，阴阳两虚证中各项指标最差，提示肾功能损害严重、营养状态差、伴骨矿物质代谢紊乱（见表7）。
2.4.2 标实证与 与实验室指标的关系 为避免其他标实证型兼夹产生影响，故选用单个标实证患者实验室指标进行比较。除iPTH外各项实验室指标在本虚证中差异均有统计学意义（P<0.05），其中Scr、BUN、UA、Hb、Alb、P统计学差异显著（P<0.01）。血瘀证及溺毒证Scr、BUN、iPTH指标高于水湿证及湿热证，eGFR、Ca指标低于水湿证及湿热证；
Hb指标湿热证及血瘀证优于水湿证及溺毒证；湿热证及溺毒证P、UA指标高于水湿证及血瘀证，Alb指标低于水湿证及血瘀证（见表8）。
3 讨论
本病在中医学中属“癃闭”、“关格”、“水肿”、“虚劳”、“溺毒”等范畴，病机特点为正虚标实，正虚有气、血、阴、阳之虚损，标实为湿、热、瘀、毒等差异，慢性肾脏病位主在肾，涉及脾肺，兼顾五脏，肺脾肾调节水液代谢、泌别清浊功能障碍，致脾肾衰败，湿浊水毒潴留。360例CKD 3-4期患者脏腑病位主分布在肾293（81.4%）与脾245（68.1%）；虚性证候要素以气虚236（65.6%）和阴虚137（38.1%）为主要表现，实性证候要素以湿热215（59.7%）和血瘀201（55.8%）为主要表现，少见于溺毒84（23.3%）。本虚证中主为脾肾亏虚证（52.5%），次为脾肾阳虚证（23.3%）、气阴两虚证（13.1%）、肝肾阴虚证（8.6%），阴阳两虚证（2.5%）最少。本虚的关键病机为脾肾亏虚，脾肾两脏又互为因果，肾为先天之本，脏腑阴阳之根，脾为后天之本，气血生化之源，早期以脾肾气虚为主，随着病情进展，气损及阳，久病及肾，肾阳虚不能温煦脾阳，脾阳久虚损及肾阳，而致脾肾阳虚阳损及阴，终致阴阳两虚，故治疗上补益脾肾是扶正治疗的根本大法。标实证中单个标实证多见湿热证46（12.8%）、血瘀证35（9.7%），标实兼证中占所有标实证型的66.4%，其中以湿热证及其兼证最常见，其次为血瘀证及其兼证。正气亏虚，水湿气化不行，蕴久化热是湿热形成的主要途径，激素、温补类药源性损害、饮食失慎及偏嗜亦导致湿热的产生；《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，提示久病常瘀，血瘀既是致病因素，也为病理产物，正气虚损，气血运行无力、阳虚寒凝血滞、阴虚血粘难行，有形之邪阻滞脉络；溺毒是一类具有粘滞、重浊、稠厚等特性的病理产物或致病因素，久病虚损，肺、脾、肾脏腑气化失司，致溺毒内生，溺毒阻塞气机，易挟痰、湿、瘀等证，随着肾功能衰退，五脏衰败渐进为邪盛病重之证。本研究数据显示，360例患者基本病机是肾虚热瘀，脾肾亏虚为本，湿热瘀血蕴毒，产生溺毒之邪，弥漫三焦，故治疗上应以为扶正祛邪为治则，扶正以顾护脾肾为主，补其气血阴阳之不足，祛邪当以清热利湿、活血化瘀。大量研究表明中医中药的运用在慢性肾衰竭患者中取得了确切的疗效［7-8］，保留灌肠法加强通腑泄浊解毒作用，临床上联合中药制剂灌肠，促进肠蠕动、增加肠内渗透压及结合肠道内毒性物质，促进毒性物质经肠道排泄［9］；中药药浴对于慢性肾衰患者皮肤瘙痒、水肿等症状有较好疗效，利用中药温水浴促进循环和皮肤半透膜的生物特性，促进出汗排毒，达到代偿性治疗的目的［10］。穴位贴敷选用益气、温阳、活血药物，经过皮肤的渗透作用和穴位刺激经络，改善局部血循环，改善肾功能［11］。
360例CKD 3-4期患者主分布在45～59岁年龄段，一项2657例CKD中晚期患者病因及相关因素分析中，各期患者年龄主分布在41～60岁［12］。45～59岁、60～74年龄段本虚证多见脾肾气虚证及脾肾阳虚证，分布具有统计学意义；标实证中多见湿热证及血瘀证，分布无统计学意义；病龄较低患者，病情尚轻，随着疾病迁延，正气亏虚逐渐加重，标实证型多兼夹，出现多种并发症，患者生活质量下降。患者原发疾病主为慢性肾炎，次为高血压肾病及糖尿病肾病，一项937例慢性肾功能衰竭病因调查中显示，慢性肾小球肾炎为主要病因（26.15%）、糖尿病肾病及高血压肾损害分别占比25.51%、14.41%［13］。本虚证型中多见脾肾气虚证与脾肾阳虚证，标实证中多见湿热证及血瘀证，原发病中慢性肾炎病例最高，符合慢性肾炎蛋白尿的“脾肾亏虚为本”的病机特点；高血压、糖尿病是CKD发病的重要危险因素，血压及血糖升高加重肾脏负荷，引起肾小球内压力升高，引起肾血管病变，促进肾小球硬化，导致肾缺血性损伤发生率增加，相关研究表明高血压及糖尿病因素对于患者靶器官损害直接相关，是导致肾功能衰竭、动脉粥样硬化、脑卒中、心脑血管疾病重要危险因素［14-15］。CKD分期与证型分布情况显示，3-4期患者本虚证以脾肾气虚证最为多见，次为脾肾阳虚证，前期以气虚、阳虚为主，随着疾病的进展，逐渐向阴阳两虚转化；邪实证中3-4期患者以湿热证，瘀血证多见，脾肾亏虚，水液代谢失常，水气、湿浊等产物无法及时排出，蕴久生热、成瘀、成毒，以致疾病后期血瘀证、溺毒证比例增多。故对于早期患者，用药当以补益脾肾为主，固护阴阳为要，兼以清热利湿、活血化瘀。
本研究实验室指标表明，各指标在本虚证中差异均有统计学意义，除iPTH外各指标于标实证中差异均有统计学意义。Scr、BUN、eGFR、UA是肾功能的体现，脾肾气虚证和气阴两虚证指标优于脾肾阳虚证及肝肾阴虚证，随着病情进展迁延，气损及阳，阳损及阴，终致阴阳两虚，阴阳两虚证中各项指标最差，提示肾功能损害严重；水湿证及湿热证Scr、BUN、eGFR指标优于血瘀证及溺毒证，湿热证及溺毒证UA指标高于水湿证及血瘀证，湿热下注膀胱，气化失司，清阳不升，浊阴不降，致脾肾功能衰败，瘀血溺毒既是病理产物也是新的致病因素，慢性肾脏病发展到晚期，肾小球率过滤极度低下，体内代谢产物无法排出而出现血肌酐、尿素氮等水平极速升高。Hb、Alb反应患者营养状态，本虚证中阴阳两虚证营养状况最差，提示肾功能受损严重；标实证中水湿证及溺毒证Hb水平最低，湿热证及溺毒证Alb水平最差，疾病后期病理产物积聚，因其肾功能不可逆，肾单位受损，促红素分泌减少，血色素低，故会表现血红蛋白水平低下。Ca、P、iPTH反应骨矿物质代谢，血瘀证及溺毒证iPTH、Ca指标最差，湿热證及溺毒证P水平最高，继发性甲状腺功能亢进（SHPT）是矿物质代谢紊乱重要表现，也是CKD-MBD患者最常见并发症，矫枉失衡学说指出慢性肾衰竭引起机体代谢失衡，通过机体适应性代偿纠正失衡，同时可能导致新的损害引起新的失衡［16］，低钙血症刺激机体iPTH分泌，进而促进肾小管磷的排泄纠正高磷血症，但肾功能明显损害时导致血磷升高，钙磷乘积升高，增加动脉粥样硬化及心脑血管事件发生率。
本研究为单中心回顾性研究，可能因样本量不足存在偏倚，纳入研究的指标特异性及精确性有待完善。综上所述，CKD 3-4期患者中医证候分布规律呈现本虚标实、虚实夹杂的特点，本虚证以脾肾气虚证为主，标实证以湿热证和血瘀证为主，患者常合并多种基础疾病，且易并发肾性贫血、骨矿物质代谢紊乱等多种并发症，治疗上当补益脾肾以扶正，兼顾气血阴阳之不足，清热利湿、活血化瘀之法贯穿全程，积极控制原发疾病、改善营养状况、纠正矿物质代谢紊乱有利于保护患者肾功能，改善患者生存质量。
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（收稿日期：2022-05-31）
