经方治疗痛风的研究进展

杨凯悦 刘湘玲

摘要：痛风是由于长期体内嘌呤代谢和（或）尿酸排泄异常引起的一组疾病。随着人们生活水平的提高，发病率明显提高。经方治疗痛风在缓解疼痛和降尿酸方面疗效显著，经查阅文献，各医家使用经方的思路可分为六经辨证、脏腑辨证、寒热辨证三类，现将其总结如下，以期为临床提供新思路。

关键词：痛风；经方；综述

中图分类号：R589.7 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）03-0093-04

痛风的发生与高尿酸血症密切相关，长期的嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄异常导致机体血尿酸水平升高，尿酸盐结晶析出并沉积于关节和非关节部位，诱发炎症反应和组织破坏^［1］。目前痛风患病率为0.03%～15.3%，有明显上升且年轻化趋势，发病率与饮食、遗传、社会经济因素等有关^［2-3］。临床表现为高尿酸血症、急性痛风性关节炎、慢性痛风性关节炎、痛风石及肾脏病变^［4］。西医治疗以降尿酸和抗炎镇痛为主，但可能出现不同程度的药物毒副作用。中医古籍文献记载了痛风病机、治则和治疗方药，临床诊疗中经方更是疗效卓著，药简价廉，值得我们进一步挖掘。

1 中医对痛风的认识

痛风与中医学中的“历节”、“痹证”相似。其发病多以内虚为本，饮食肥甘厚味或感受外邪所诱发。急性期以邪实为主，寒湿、湿热、痰浊、瘀血等邪气痹阻经络关节，不通则痛；慢性期以脏腑亏虚或虚实夹杂为主。治疗当以健脾补肾，驱邪扶正为主^［5-6］。

2 经方治疗痛风的分类

经方主要是指《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂。其特点为构思精巧、组方严谨、疗效卓著等，主要理论为六经和八纲^［7-8］。经方治疗痛风的经典方剂有治疗“历节”的桂枝芍药知母汤、治疗“脚气疼痛”的乌头汤，然而现代医家的探索早已不止于此。他们或依据六经辨证，或采用脏腑辨证，或从寒热论治，挖据出大量在缓解疼痛、降低血尿酸等方面效果显著的经方。

2.1 六经辨证 六经辨证是《伤寒论》的纲领，然书虽名为“伤寒”，其中并不乏内伤杂病，可见六经辨证也可以用于杂病的诊疗。如任应秋言“《伤寒论》就是疾病总论^［9］。”柯琴言：“伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制^［10］。”曾志威等^［11］认为痛风的起病隐匿、遇感即发等特点属伏邪致病，在此基础上结合六经辨证，提出痛风邪气常伏于三阴而发于三阳。将急性期分为四型，太阳风寒湿在表证予麻黄加术汤合蠲痹汤、少阳湿热下注证予小柴胡合四妙散、阳明湿热兼表证予白虎加桂枝汤合宣痹汤、太少两感证予桂枝芍药知母汤。邓鑫等^［12］提出痛风性关节炎的傳变集中在“太阳-阳明-少阴”，其中，太阳为一身之门户，多因感受风寒湿邪诱发，治当解表祛邪，常用方有葛根汤、越婢汤、桂枝芍药知母汤等；阳明与脾胃相关，多因饮食肥甘厚味诱发，治当清热生津，常用方有白虎汤、越婢加术汤、麻杏苡甘汤等；少阴属肾气亏虚，慢性期及间歇期多见，治当补肾调元，通调水道，常用方有五苓散、附子汤、真武汤等。罗才茂等^［13］认为六经辨证与八纲辨证可以定位一切病症的发病位点与病性，临床将60例痛风性关节炎均分为2组，对照组予非布司他片，治疗组在此基础上服用通过六经及八纲辨证分析得出的中药汤剂，结果总有效率为观察组96.67%，高于对照组的 76.67%；不良反应率为观察组6.67%，低于对照组的30.00%。章浩军^［14］认为痛风病以太阴少阴证最常见，虽见关节红肿热痛，但究其本源多属太阴脾与少阴肾之阳虚，治当温阳化湿，方选附子汤加味加干姜、炙甘草、烫狗脊、杜仲、石膏等。临床将70例急性痛风性关节炎证属太阴少阴证的患者均分为对照组及观察组各35例，对照组口服秋水仙碱治疗，观察组口服加味附子汤联合刺络拔罐，结果观察组总有效率90.90％，对照组73.52％；对照组不良反应发生率为20.59％，观察组患者未发生不良反应。

2.2 脏腑辨证 痛风的症状虽主要表现在关节，但其根源在于脏腑功能失调，且筋骨肌肉由肝脾肾所主，故与肝脾肾关系密切。现代医家或从肝脾入手，选用大柴胡汤；或着眼于脾阳，选用五苓散、防己黄芪汤；或以肾为本，选用金匮肾气丸，皆收效良好。

2.2.1 五苓散 李中万^［15］认为肥甘厚味内伤脾胃是痛风发生的常见原因，治疗当温阳健脾，恢复尿酸代谢。治疗足踝部痛风性关节炎急性期的原则为温阳利水，活血止痛，方选五苓散加味三七、桂枝、冬凌草，临床疗效确切，可显著降低血尿酸、血沉水平。黄智莉等^［16］认为脾胃运化失司，湿浊内蕴是痛风的发生关键，治当温通脾阳，利湿化浊，方用五苓散加土茯苓、绵萆薢。临床将60例痛风性关节炎患者随机分为治疗组与对照组各30例，对照组口服别嘌醇片，治疗组在此基础上加服五苓散加味汤，结果总有效率为治疗组 83.34%，对照组56.67%；且治疗组黄嘌呤氧化酶的降低幅度大于对照组。杨阳等^［17］将60例痰浊阻滞型痛风性关节炎患者随机分为对照组和治疗组各30例，对照组予苯溴马隆和美洛昔康分散片，治疗组予美洛昔康分散片和五苓散加味方（桂枝10 g，白术30 g，茯苓10 g，猪苓10 g，附子15 g，杜仲20 g，川断20 g，牛膝20 g，三棱10 g，莪术10 g），结果总有效率为治疗组96.67%，对照组80.00%；且治疗组治疗前后血尿酸下降水平更显著（P<0.05）。

2.2.2 大柴胡汤 刘喆^［18］从肝脾入手治疗湿热内蕴型痛风，采用大柴胡汤清泄湿热、疏肝理脾，加味黄柏、土茯苓、萆薢、秦皮以增强清热解毒之功。临床将70例湿热蕴结证痛风患者随机分为对照组和观察组各35例，对照组口服双氯芬酸钠缓释肠溶胶囊，观察组在此基础上服用加味大柴胡汤，结果总有效率为观察组89.5%，对照组75.0%；且观察组的疼痛缓解时间低于对照组（P<0.01）。付爱民等^［19］将62例湿热蕴结证痛风患者随机分为对照组和观察组各31例，对照组行常规西药治疗，观察组在此基础上服用加味大柴胡汤（柴胡12 g，清半夏、黄芩、黄柏各 9 g，枳实、萆薢、秦皮各10 g，白芍15 g，土茯苓30 g，大枣3 颗，生姜3 片），结果总有效率为观察组93.55%，对照组83.87%；不良反应发生率为观察组3.23%，对照组19.35%。

2.2.3 防己黄芪汤 杨晓凌^［20］认为年高体弱、肥胖及喜食肥甘厚味的痛风患者多属脾虚湿阻，因脾虚邪盛导致病情反复难愈。临床治以非布司他片降低尿酸水平，联合防己黄芪汤以减少病情反复，效果优于单纯服用西药者，且副作用少。刘华茹^［21］强调正气在痛风发病中的重要性，在痛风的诊疗中重视脾胃功能，认为防己黄芪汤可健脾益气兼治关节疼痛，以防己黄芪汤为底方加味治疗各种类型痛风，外感风寒湿者加羌活、独活、川芎、土茯苓；湿热明显者合用四妙散；痰瘀互结者加桃仁、红花、当归、姜黄；肝肾不足加怀牛膝、杜仲、白芍、黄精；脾肾阳虚加巴戟天、仙灵脾、菟丝子、益智仁。

2.2.4 金匮肾气丸 门九章教授^［22］认为痛风以肾气不足为本，肾气不足、无力温化而导致尿酸代谢异常。临床运用肾气丸加味治疗56例痛风患者，治愈24例，好转30例，未愈2例，总有效率达96.5％。黄刚^［23］认为痛风的病机为脾肾亏虚、湿浊瘀阻，脾肾阳虚者采用肾气丸治疗，临床疗效确切，可改善肾功能。研究显示本方可作用于多个靶点而降低尿酸水平、减轻肾脏炎性改变。

2.3 寒热论治 《素问·痹论》言“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”；《张氏医通》言“痹病以湿热为源，风寒为兼”；《格致余论》言：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水……寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝涩所以作痛”。现代医家从病性的寒热入手，寒者热之，热者寒之，治病求本，标本兼治。

2.3.1 桂枝芍药知母汤 周礼双^［24］使用桂枝芍药知母汤的要点为关节红肿疼痛，证属寒湿痹阻但兼有化热之象者，治疗163例急性痛风性关节炎患者，其中显效 81 例，好转49例，无效6例，总有效率达95.6%，且未见不良反应。何力^［25］认为痛风性关节炎急性期以正虚为本，风寒湿热为标，病机寒热错杂，治疗当标本兼治，寒热并用，方选桂枝芍药知母汤加味以清热散寒，温补脾肾。将90例急性痛风性关节炎患者随机分为治療组和观察组各45例，观察组予秋水仙碱口服，治疗组予桂枝芍药知母汤加味口服，结果总有效率为治疗组95.56%，观察组84.44%；且治疗组在降低血尿酸、ESR、CPR方面均优于对照组（P<0.05）。王颂歌^［26］将80例痛风性关节炎患者随机分为观察组和对照组各40例，对照组采用西医常规治疗，观察组在此基础上服用加味桂枝芍药知母汤（炒薏苡仁30 g，泽泻、萆薢、土茯苓、川牛膝、白芍、白术、知母、桂枝各15 g，独活、防风各12 g，制附子10 g，蜜麻黄9 g，细辛6 g），结果总有效率为观察组97.50%，对照组77.50%。朱慧敏^［27］将90例痛风性关节炎患者随机分为观察组和对照组各40例，对照组予秋水仙碱口服，观察组在此基础上服用加味桂枝芍药知母汤，结果总有效率为观察组95.56%，对照组为82.22%；且观察组的疼痛缓解时间及半年内复发次数均低于对照组（P<0.05）。

2.3.2 白虎桂枝汤 李岩^［28］认为痛风急性期以湿热蕴结，痰瘀阻络为主，治当清热祛湿，通络止痛，临床应用白虎桂枝汤加味治疗。将240例急性痛风性关节炎患者随机分为研究组和对照组各120例，对照组患者采用常规西药治疗，研究组患者采用中药白虎桂枝汤（为 石膏6 g，桂枝6 g，知母6 g，粳米15 g，苍术15 g，土茯苓12 g，威灵仙30 g，牛膝15 g，甘草9 g）治疗，结果总有效率为研究组95.83%，对照组81.67%；不良反应率为研究组10.83%，对照组24.17%。杜世拔等^［29］认为痛风急性期主要证型为风湿郁热证，采用白虎桂枝汤加减清气分热，通络止痛。将102例急性痛风性关节炎属风湿郁热证者随机分为对照组和观察组各51例，对照组采用秋水仙碱治疗，观察组联合白虎桂枝汤加减（石膏、薏苡仁各30 g，丹参、知母、苍术各10 g，知母、土茯苓、连翘、白芍各15 g，桂枝6 g，炙甘草5 g，黄柏10 g）治疗，结果总有效率为观察组94.12%，对照组的76.47%；治疗前后观察组的血尿酸、血沉下降更为明显（P<0.05）。

2.3.3 薏苡附子败酱散 陶江涛^［30］认为痛风性关节炎多因正气不足，运化失司，导致湿热浊瘀丛生，湿热痹阻为常见证型。治疗用薏苡附子败酱散加味延胡索、苍术、黄柏、生石膏、知母、陈皮、枳壳、大黄等以清热解毒、活血通络，消肿止痛。将134例痛风性关节炎属湿热痹阻证的患者随机分为对照组和观察组各67例，对照组采用西医常规治疗，观察组在对照组基础上采用薏苡附子败酱方治疗，结果总有效率为观察组97.01%，观察组88.06%。董宏升^［31］认为痛风以脾虚为本，湿热邪毒为标，急性期湿热瘀阻较为明显，治疗应在祛除湿热邪毒的同时兼顾温阳健脾，临床采用薏苡附子败酱散加味治疗收效良好。

2.3.4 桂枝附子汤 欧凡^［32］认为本方能起到镇痛解痉，调节代谢的作用，临床将桂枝附子汤与依托考昔联用治疗证属寒湿痹阻的急性痛风性关节炎，可缓解疼痛，改善临床症状与理化指标，抑制炎症反应，且未见不良反应。丁青梅^［33］将100例痛风性关节炎寒湿痹阻型患者随机分为对照组和研究组各50例，对照组采用常规西药治疗，研究组在对照组基础上服用加味桂枝附子汤（雷公藤、秦艽各15 g，丹参、松节、羌活各12 g，桂枝、制附子各30 g，生薏苡仁20 g，大枣10 g）治疗，结果研究组治疗总有效率为 92.0%，对照组为70.0%。

2.3.5 甘草附子汤 牛立新^［34］认为痛风性关节炎慢性期属阳气虚衰，邪气深入关节，故选用甘草附子汤与姜苓半夏汤合方以温阳散寒，缓去风寒湿邪。将 80 例慢性痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组各40例，治疗组用甘草附子汤和姜苓半夏汤合方治疗，对照组用西药常规治疗，结果总有效率为治疗组87.5%，对照组72.5%。罗晓光^［35］认为虽然痛风的主要病机为痰湿浊瘀痹阻经络，但皆源于阳衰土湿，甘草附子汤能温阳除湿，属治本之法。临床治疗23例寒湿痹阻型急性痛风患者，总有效率为95.7%。

3 小结

由此可见，经方治疗痛风在缓解疼痛和降低尿酸水平方面疗效显著，与常规西药治疗相比不良反应少，复发率低，值得推广。但关于不同经方的具体适应症论述较少，如附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤都能治疗寒湿痹阻型痛风，《伤寒论》中归经与症状描述并不同，又岂能不加区分地视为寒湿痹阻型痛风的通用方。

在辨证方法方面，着眼于病性从寒热论治者较多，从六经论治者最少。然而六经辨证是《伤寒论》特有的诊疗疾病体系，可用于临床各类疾病，如突发性耳聋、头痛、肾脏病等^［36-38］，因此在六经辨证治疗痛风方面的临床研究仍有待补充。目前仍有不少治疗痛风的经方仅停留于理论层次，如真武汤、猪苓汤、麻黄附子细辛汤等。在经方治疗痛风的临床研究上，多采用加味方治疗，有些甚至加十余味以期获得良效，“经”字，本就有规矩、不变之意，关于经方的加减问题值得深思。

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（收稿日期：2022-06-24）