眶隔后壁-提上睑肌复合体与真皮眼轮匝肌复合瓣内固定在重睑术中的临床应用

田甜 刘茜楠 杨芷

亚洲人种因遗传等因素,单睑发生率高达50%[1]。求美者对于美观要求增加,手术方式也逐步多样化。切开后缝合方式包括皮肤-睑板-皮肤,皮肤-提肌腱膜-皮肤,皮肤-眼轮匝肌-提肌腱膜-眼轮匝肌-皮肤等多种手术方式[2]。主要在于建立眼睑上层皮肤组织与下层睑板、提上睑肌等的联系,通过动力传导使睁眼时皮肤形成重睑。但因提上睑肌及其腱膜解剖较复杂,术中存在损伤提肌腱膜风险。眶隔后壁-提上睑肌复合体与真皮眼轮匝肌复合瓣内固定重睑术简化了手术解剖,降低了损伤上睑提肌腱膜风险。我们将改良手术方式与传统重睑术式皮肤-睑板前筋膜-皮肤缝合法的临床效果进行对比。现报道如下。

对象和方法

一、对象

2020年4月～2021年10月我院行重睑手术的病人100例,随机分成两组。实验组50例,男性2例,女性48例,年龄18～32岁,平均(23.43±3.60)岁;对照组50例,男性1例,女性49例,年龄18～33岁,平均年龄(23.66±3.97)岁。两组年龄、性别、上睑条件等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。实验组采用眶隔后壁-上睑提肌复合体与真皮眼轮匝肌复合瓣内固定重睑术,对照组采取传统皮肤-睑板前筋膜-皮肤缝合重睑术式。纳入标准:(1)双侧单睑有重睑手术意愿;(2)首次手术;(3)配合追踪随访。排除标准:妊娠期妇女;瘢痕体质;眼睑局部存在皮肤病;存在凝血功能障碍;有糖尿病、系统性疾病、心理疾病;重度上睑下垂。

二、方法

1.实验组:术前根据病人面部整体情况设计重睑线。2%利多卡因5 ml配比0.1 ml肾上腺素行局部麻醉。沿术前设计划开皮肤,修剪多余皮肤,暴露眼轮匝肌。剪开眼轮匝肌至睑板前筋膜,视情况修剪多余眼轮匝肌,注意保留下唇靠近皮肤的静脉丛和毛细血管网,切口下唇形成真皮眼轮匝肌复合瓣。在切口上方眼轮匝肌下找到眶隔返折线(图1A),暴露眶隔,于眶隔返折线处打开整个眶隔,暴露眶隔脂肪(图1B),顺眶隔脂肪包膜进行游离,形成眶隔后壁-提上睑肌复合体(图1C)。根据上睑臃肿情况去除多余眶隔脂肪,7-0尼龙线将游离的眶隔后壁-提上睑肌腱膜复合体与切口下唇眼轮匝肌缝合固定3～5针(图1D),嘱病人睁眼,观察重睑形态,调整高度使睁眼时睫毛轻微上翘。7-0 Prolene线穿皮肤轮匝肌瓣,再穿过平切口下方的内固定后的复合体,固定5针左右,睁眼观察形态满意后包扎。

A:在眼轮匝肌下方向上游离找到眶隔返折处,呈亮色白线;B:打开整个眶隔,暴露眶隔脂肪和眶隔后壁;C:眶隔后壁-提上睑肌复合体;D:7-0尼龙线将游离的眶隔后壁-提上睑肌腱膜复合体与切口下唇眼轮匝肌缝合固定

2.对照组:采用传统皮肤-睑板-皮肤重睑手术方式,术前根据病人上睑情况设计划线,方法同对照组。行局部麻醉,沿术前设计切开皮肤,修剪多余皮肤,去去除除多余轮匝肌至睑板暴露,打开眶隔去除多余脂肪,电凝止血。予以7-0 PROLENE线分别穿过下唇皮肤-睑板-上唇皮肤进行缝合固定约5针,调整固定高度使睁眼时形态满意,线条流畅。

3.术后处理:敷料覆盖1天,术后24小时拆除纱布清洗伤口。术后前3天冰敷,7天拆除缝线。

4.观察指标:(1)术后3天,1周及1个月时采用视觉模拟量表(visualanalogue scale/score,VAS)对肿胀和淤青程度进行评分(0～10分)[2]。(2)术后1个月及6个月时采用视觉模拟量表(visual analog scale,VSS)评估上睑瘢痕情况[3],观察者在0～10 cm的水平线上做一个标记,0代表“皮肤正常”,10表示“瘢痕不佳”,评分越高表示瘢痕越严重。(3)术后6个月病人采用全球美学改善量表(global aesthetic improvement scale,GAIS)对重睑术后效果进行自我评价[2,4]。GAIS分为5个等级,分别为完全改善、改善明显、改善一般、未改善、较术前更差。(4)病人满意度评分:非常不满意、不满意、基本满意、满意、非常满意5个等级[2,5]。(5)对重睑术后并发症情况进行随访,如是否存在重睑不对称、有“肉条感”、“阶梯感”,重睑线变浅或消失、上睑下垂等并发症情况进行评估。

三、统计学处理

结果

1.两组术后3天、1周、1个月肿胀淤青情况比较见表1。结果表明,实验组肿胀淤青程度均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。典型对比图片见图2。

表1 两组眼睑水肿评分比较(分)

A:实验组术前;B:对照组术前;C:实验组术后3天;D:对照组术后3天;E:实验组术后7天;F:对照组术后7天;G:实验组术后1个 月;H:对照组术后1个月。实验组眼睑水肿程度均较对照组轻

2.两组术后1个月及6个月时瘢痕VSS评分比较见表2。结果表明,实验组瘢痕评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。典型对比图片见图3。

表2 两组术后瘢痕评分(分)

A:实验组术后7天;B:对照组术后7天;C:实验组术后1个月;D:对照组术后1个月;E:实验组术后6个月;F:对照组术后6个月。实验组眼睑瘢痕程度均较对照组轻

3.术后6个月对重睑整体形态进行GAIS评分,实验组评分均高于对照组(表3),差异有统计学意义P<0.05。

表3 两组自我评价和满意度评分比较(分)

4.术后6个月病人进行满意度评分,实验组评分均高于对照组(表3),差异具有统计学意义(P<0.05)。

5.两组术后并发症比较见表4。结果表明,对照组肉条感出现4例,均为双侧;台阶感3例,2例双侧,1例单侧。实验组肉条感、阶梯感发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组均出现1例线条流畅度欠佳情况,均出现在内眦赘皮但拒绝行内眦手术病人;实验组未出现重睑线变浅情况,对照组发生重睑单侧变浅1例,追踪发现为上睑臃肿者;随访半年,两组手术方式术后均无上睑下垂、上睑凹陷等受并发症发生。实验组术后并发症总体发生率较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。采用眶隔后壁-上睑提肌复合体与真皮眼轮匝肌复合瓣内固定重睑术较传统重睑术术后阶梯感、肉条感发生率明显降低,重睑变浅风险低,形态流畅美观,切口痕迹不明显,术后并发症少。

表4 两组术后并发症比较(例,%)

6.实验组中术前存在2例假性上睑下垂病人,我们术中通过对眶隔后壁-上睑提肌复合体适度折叠对其进行改善,术后追踪随访半年形态稳定,下垂情况得到改善。

讨论

目前认为天然重睑主要是由于提上睑肌腱膜纤维穿过眼轮匝肌附着于上睑皮肤真皮,睁眼时由提供动力的提上睑肌、Müller肌通过与周围组织的联系将动力传至眼轮匝肌及眼睑皮肤,牵拉下唇皮肤向后上移动形成重睑[6]。而单睑者则缺少与皮肤真皮相连的提肌腱膜纤维,因此睁眼时不能形成重睑。宋儒耀等[7]通过解剖和镜检,在天然重睑者并未观察到这一结构,他们又提出两个观点:(1)重睑形成是由于重睑线上下方皮肤和眼轮匝肌厚度分布差异导致其交界处受到剪切力,进而使皮肤堆叠形成双眼皮;(2)东方人眶隔折返位置较西方人更低,眶隔脂肪悬垂于睑板前,因而阻碍重睑皱褶的形成[8]。

基于天然重睑解剖结构基础上,手术通过从内到外逐层模拟重建天然重睑的上睑解剖结构。内层主要形成睑板、眶隔、提上睑肌及其腱膜一体的复合体,简化手术流程,避免过多过深解剖造成不必要的损伤。眶隔后壁后方与提上睑肌腱膜紧密相连,解剖相对较为复杂[7]。与Park法相比,眶隔后壁提上睑肌腱膜复合体手术方式避免过多的游离眶隔后壁与提上睑肌腱膜,降低损伤提肌腱膜导致上睑下垂的风险。术中打开眶隔并修剪眶隔多余脂肪,解决了因眶隔位置低、眶隔脂肪悬垂阻碍重睑形成这一因素。外层通过将下唇眼轮匝肌与眶隔后壁提上睑肌复合体进行内固定,分层缝合,降低皮肤表面拆线后粘连松脱导致重睑变浅的风险。同时保证切口下方有眼轮匝肌衬垫,避免表面皮肤直接与内层组织产生粘连,降低了下唇轮匝肌形成“孤岛”而导致凹陷性瘢痕、台阶感、肉条感等并发症的发生[9]。

传统重睑手术方式通过皮肤与睑板粘连,被动形成重睑线[5]。睑板前皮肤因与睑板粘连固定,线条较生硬。我们通过形成眶隔后壁-提上睑肌复合体形成一个原始动力源,通过将下唇眼轮匝肌内固定于复合体上建立动力传导通道,睁眼时,复合体收缩拉动上睑轮匝肌及皮肤向后上方向移动,动态形成重睑线,更接近生理性重睑结构,更为生动自然。

手术中我们也有以下疑惑,打开的眶隔是否需要重新缝合,术后是否存在眶隔脂肪脱垂风险,Tipton等[10]通过对比33例重睑术后病人,在手术中缝合一侧打开的眶隔,而另一侧不予缝合。术后随访发现,仅2例因线结反应出现差异。另外,由于手术中去除睑板前组织及眼轮匝肌较少存在术后臃肿风险,长期瞬目、提肌力量牵拉眼轮匝肌也存在内固定缝线切割肌肉导致重睑线变浅等风险。因本次对照实验仅随访半年,目前术后结局均较好,但远期并发症仍需长期随访,也是我们后期追踪随访的方向。

综上所述,眶隔后壁提上睑肌复合体与真皮眼轮匝肌复合瓣内固定手术方式,在Park法基础上进行手术流程简化,具有以下优势:(1)模拟重建天然解剖结构,动力直接来源于提上睑肌,重睑线更生动自然。(2)对于无上睑下垂者,无需进行眶隔后壁与提上睑肌腱膜分离,降低损伤提肌腱膜导致上睑下垂风险。(3)分层缝合,内固定缝合,结构更稳定不易脱落,切口下方有眼轮匝肌衬垫,避免皮肤直接与深层组织粘连,降低凹陷性瘢痕、阶梯感、肉条感、重睑线变浅等并发症风险。(4)对于眶隔返折位置低、眶隔脂肪下垂导致重睑形成失败者,可有效调整眶隔脂肪下垂最低点,改善上睑臃肿,形成重睑。(5)本手术方式对于睑板前轮匝肌的去除量要求不多,避免过多切除眼轮匝肌导致轮匝肌周围丰富的毛细血管网和淋巴管网被破坏,减轻术后上睑肿胀情况。因此,眶隔后壁-上睑提肌复合体与真皮眼轮匝肌复合瓣内固定重睑术操作简单,符合生理重睑特性,术后并发症少,形态生动自然。