儿童胆总管结石并扩张的内镜诊治进展

李文海 汪昕 杨虎 郭宏溪 杨俊 卞红强

儿童胆总管结石(common bile duct stones CBDS)和胆总管扩张的诊断率近年来有上升趋势。既往认为胆总管扩张多为原发性,以先天性胆总管扩张即胆总管囊肿为主,随着ERCP的开展,儿童单纯CBDS报道逐渐增多。儿童CBDS并扩张的传统治疗方式包括腹腔镜切开取石,部分以胆道扩张症行根治术。儿童ERCP为CBDS的治疗提供了一种安全有效的方法[1],在解除结石同时缓解了胆总管扩张,是胆道探查术之外的另一重要治疗手段[2]。

一、胆总管结石的成因及分型

CBDS和胆囊结石、肝管结石统称为胆石症。儿童总体发病率低于同地区成人,儿童胆石症发病率在 1.9%～4.0%之间,欧洲为0.13%～0.2%,日本约0.13%,印度地区为0.3%,我国有报道约0.53%～1.16%[3-6]。近几十年来,儿童胆结石病的发病率在持续上升,一方面归因于超声技术的普及,另一方面是结石相关的危险因素变得更加普遍,如肠内营养、头孢菌素、呋塞米、儿童小肠切除后的存活率提高及生活结构改变导致儿童肥胖症等代谢相关疾病的增加[7]。全球各地区对儿童胆石症的统计数据仍相对较少,局限于中小样本量的资料,尚缺乏多中心及大样本量的流行病学调查。

CBDS形成原因复杂、分类方法众多。根据来源及分布不同,包括原发性和继发性结石;根据化学成分不同,又分为胆固醇结石、胆色素结石(包括黑色素结石和棕色素结石)、混合性结石及碳酸钙结石。原发性结石多为结石原位形成于胆管,成分以棕色素为主;继发性结石多为胆囊结石经胆管顺行迁移至胆总管而形成,也有少量继发性结石来源于肝内胆管与肝管结石[8-9]。儿童胆结石在类型和分布上与成人明显不同,胆固醇结石与胆汁中胆固醇过饱和相关,是成人最常见的结石类型,但儿童结石此类结石仅占21%;胆色素石是儿童最常见类型,其中黑色色素石占48%,与溶血性疾病及肠外营养等因素相关,棕色色素结石仅占3%,与胆汁淤积和细菌感染相关,儿童CBDS往往是此类型;碳酸钙成分结石约占24%,在儿童中的构成中远高于成人。除上述的结石外,蛋白质栓是儿童独特的结石类型,约占5%[7,10]

二、胆总管结石的诊断

1.症状表现:CBDS症状多样,可表现为无症状到并发危及生命的化脓性胆管炎等多种状态,儿童有症状结石者约50%～70%,多于成年人。一般表现为右上腹痛、恶心、呕吐等。儿童诊断往往更加困难,一方面早期症状不典型,极易漏诊;另一方面,目前暂无儿童相关诊治指南,结石及扩张的评估标准大部分借鉴于成人,因儿童CBDS形成原因与成人不全相同:先天性胆管畸形也是儿童CBDS的形成原因之一,成人的诊断经验不一定完全适用于儿童[11-12]。

2.实验室检查:主要包括肝脏生化检查(胆红素、谷氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶等)和血常规检查(白细胞、中性粒细胞等),CBDS急性发作期通常有上述指标的升高,甚至出现电解质及肾功能指标的异常,有研究表明,血清学检查如胆红素等指标与影像学检查相结合对结石进行诊断和预测更有价值[12]。

3.影像学检查:CBDS的检出方式包括超声(ultrasound US)、计算机断层扫描(computer tomography CT)、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP)、内镜超声((endoscopic ultrasound EUS)、ERCP等,各种影像学检查敏感性和特异性各有不同。

US具有灵敏、廉价、可靠、可重复性好的特点,不仅可以明确结石和黄疸关系,还可以初步判断胆总管直径变化。尽管局限于肠气、设备参数及检查者主观性等影响,仍以无创、无辐射、易普及的优势,作为CBDS的首选检查[13],兼具一定的敏感性与特异性。有Meta分析表明,经腹超声敏感度为73%,特异度为91%[14],Lindholm 等[15]报道,US在儿童CBDS的敏感性和特异性分别为96.9%和13.4%,这可能与儿童CBDS成分与成人不同有关。

CT对碳酸钙含量高的结石具有较好的显影效果,但近60%的胆结石不显影与辐射暴露等因素,一般不推荐对疑似儿童CBDS常规首先使用[13]。

MRCP与EUS均是重要的非侵入性成像方法,可避免电离辐射同时胆胰管疾病,为初步筛查US提供了补充诊断作用,在一定程度上克服了气体干扰的局限性,MRCP与EUS在部分高度怀疑胆总管结石的患者中还可以相互补充诊断[16]。该技术不仅可清晰显示胆管树的形态结构、梗阻、扩张等,也可显示结石的大小、形态、数目及位置,文献报道,MRCP对超过直径3 mm结石有较高的诊断价值,但对儿童较常见的泥沙样结石显示不甚清晰,因金属置入物、结石直径及儿童特定技术的影响而应用价值有一定局限性[17-18]。EUS在无创性诊断方面可以与MRCP媲美,多项研究均表明,二者具有相似的敏感度和特异度,均在90%以上[19]。但是,儿童专用设备较少、内镜医师经验有限、麻醉风险等原因可能阻碍了儿童EUS的广泛应用[20]。对中高度怀疑CBDS的病人,欧洲胃肠内镜学会(ESGE)指南推荐:实施MRCP或EUS仍是提供后期ERCP治疗的重要指征[21]。

ERCP是一种兼具诊断与治疗的技术,可清晰显示胰、胆管形态,判断有无结石、扩张、狭窄等,是诊断胰胆管合流异常的金标准[22]。随着技术发展和经验积累,越来越多的研究均验证了儿童ERCP具有较高的插管成功率,超过90%[23],若标准 ERCP 插管操作失败时,为了获得胆道通路,可能需要更先进的插管技术如预切术或瘘管切开术[24]。ERCP属于一种侵入性操作,虽然急性胰腺炎、出血、感染和穿孔是其主要的并发症,但其风险可控,国内指南推荐ERCP应该被保留为一线检查方法,更多的应用是其治疗功能[13,23]。

三、胆总管扩张与结石的关系

成人胆总管扩张多为结石、肿瘤等原因引起的继发性扩张,CBDS继发胆总管扩张是一种常见的表现,研究表明,近33%的胆总管扩张能找到病因,CBDS、慢性胰腺炎和壶腹周围憩室是导致扩张的最常见原因[25]。吕云福等[26]对1 430例胆管扩张回顾性分析发现,先天性扩张约占6.3%,继发性胆总管扩张占93.7%,常见病因依次为CBDS、胰头癌、壶腹周围癌等,且扩张程度与血清胆红素水平相关,这与国外报道基本一致。大宗病例研究和大量文献综述均证实了CBDS是导致胆总管扩张的首要病因。

儿童胆总管扩张既往多认为多为原发性,以先天性胆总管扩张即胆总管囊肿为主,属于先天性胆管畸形而导致胆总管与胰胆管连接异常的局部扩张[27],形成原因不明,日本学者提出以下学说:胰液反流伴胰胆管合流异常、胆管壁弹性纤维过早形成而导致胆管脆弱、胆道梗阻及先天性外周胆管狭窄等[28]。先天性胆总管扩张是儿童形成结石的主要原因之一,此类患儿的胆石症患病率很高,约占61.8%,可能取决于诊断时的年龄和疾病进展的程度[2]。随着ERCP的在儿童应用,儿童单纯CBDS的报道越来越多[29],儿童胆结石与胆总管扩张的原发与继发关系如何鉴别缺乏相关研究,且儿童胆总管扩张的定义尚无统一的诊断标准,扩张的诊断仅基于胆总管的形态[2],CBDS与扩张的因果关系鉴别存在一定困难,是否存在CBDS导致的继发性胆总管扩张不明确,ERCP是目前儿童胆总管扩张的重要诊断技术之一,有助于鉴别扩张与结石的关系[2]。

四、儿童CBDS的ERCP治疗

CBDS的治疗方法多样,胆结石在胆管树中的位置远远比其成分更重要[9],主要包括传统的开腹手术,腹腔镜技术、经皮经肝穿刺和ERCP技术,根据结石大小、分布、类型及治疗难度等不同,既可单独应用,也可联合应用。ERCP兼具诊断与治疗价值,避免直接胆道探查的风险;大量文献均报道了儿童ERCP的安全性和实用性接近于成人,是目前儿童胆管和胰腺疾病的常规诊治手段[23]。尽管成人诊断性 ERCP 正在被具有无创的MRCP和EUS逐渐取代,但由于MRCP和EUS无法全部识别儿童的胆胰管解剖异常,儿童ERCP仍发挥着部分诊断及重要的治疗作用,大样本数据显示儿童ERCP的应用例数和应用百分比有上升的趋势[30]。

CBDS及胆总管扩张是儿童ERCP应用较常见的适应证,ERCP 对CBDS诊断具有高度敏感性和特异性,对高度怀疑CBDS诊断同时进行治疗,从而避免胆总管手术探查创伤及术后可能遗留小结石导致远端梗阻的风险。ERCP在CBDS的取石程序上与成人类似,通过直接对十二指肠乳头部进行插管进入胆管系统,操作包括胆管插管造影、括约肌切开或(和)球囊扩张、结石取出和支架插入等,确诊CBDS同时清扫和取出[1]。

胆管插管造影包括造影剂引导插管和导丝引导插管,注射造影剂插管可能因增加静水压而损伤胰管,Hatlani等[31]对167例儿童ERCP回顾研究表明,两种插管造影方式在儿童的总体成功率(96%)和总体并发症发生率(8%)相当,但考虑到儿童胆管特点和手术的复杂性以及导丝引导插管导致较低的ERCP后胰腺炎,导丝引导插管应作为儿童 ERCP 的首选插管造影的技术。

括约肌切开术(EST)和乳头球囊扩张成形术(EPBD)均是针对十二指肠乳头括约肌的处理,扩大胆总管远端。EST的核心部件是乳头切开刀,主要由可连接能量平台的切割线及Teflon导管等组成,其中,拉式切开刀使用较为广泛,在切割扩大乳头的同时可弯曲插管、抽取胆汁、注射造影剂。有文献报道,儿童EST 技术成功率高(98.9%),不良事件和并发症发生率相对较低,通过重复 ERCP 可以安全有效地控制 EST 后的并发症[32]。但有学者认为,EST切断括约肌纤维,难以保留乳头括约肌的功能和完整性,尤其是儿童群体,因此更推荐进行EPBD,Osanai等[33]研究表明,操作需缓慢而逐渐地进行球囊扩张,同时密切注意括约肌处球囊缺口的消失,此外,球囊直径、球囊压力和维持压力的时间长度可以降低胰腺炎的发生率。EST和EPBD各有特点,小切开联合10～20 mm的大球囊扩张是目前处理乳头括约肌的研究热点问题,国内指南、欧美及日本等学者均推荐使用此方式较多[13],但儿童应用的安全性尚缺乏足够的样本量支持。结石取出方法主要有经球囊取石和经网篮取石,球囊和网篮的材料较多,选择主要取决于结石的部位、类型和大小。

ERCP 在儿童中的技术成功率较高,并发症主要包括ERCP后胰腺炎、出血、感染和穿孔,与成人的发生率相似,约3%～10%[23]。Usatin等[34]对2 612例儿童和3 566项手术的32项研究Meta分析表明,总体并发症发生率为6%(95%CI:4%～8%),ERCP后胰腺炎是最常见的并发症,约4.7%。直肠非甾体类抗炎药已被证明可以降低ERCP胰腺炎的发生率[35],但儿童应用此类药物预防ERCP后胰腺炎的研究尚缺乏大数据支持。产生的风险主要与麻醉镇静及十二指肠镜类型有关,儿童通常为深度镇静或全身麻醉,且以后者多见,较复杂的操作直接延长了操作时间,增加了儿童麻醉的风险。

五、总结与展望

ERCP目前逐渐成为儿童胆胰疾病的重要诊断技术之一。儿童CBDS和扩张的首选检查是US,MRCP和EUS无创的同时均具有较高的敏感性和特异性,是ERCP前不可缺少的检查[13]。但有创的ERCP仍是目前CBDS、胆总管扩张及胆胰管结构畸形最直观的影像学检查手段;儿童ERCP及相关技术的实施仍具有一定的局限性,主要与儿童以先天性胆总管扩张为主,内镜治疗结石合并扩张的经验相对有限;儿童专用的内镜附件和器械较少,目前未形成儿童ERCP的指南。近年来由于儿童胆胰疾病发病率上升,儿童ERCP开展越来越多,儿童CBDS并扩张的发病特点、内镜应用指征、技术特点、相关风险及禁忌证等应被逐渐重视,并需要更多的病例积累和多中心的儿童ERCP前瞻性研究来不断完善。