主动脉夹层术后消化道出血的诊断与治疗

魏菘 王珉 徐高鑫 杨维军 黄福华 曹红勇 马永

主动脉夹层(aortic dissection,AD)作为一种致命性疾病,据估计死亡风险每小时增加1%～2%,非手术治疗的病人死亡率近60%[1]。外科手术是AD临床治疗的主要方式,需在体外循环支持、全身体温管理下进行[2]。近年来关于AD术后并发症的报道日益增多,其中消化道并发症(gastrointestinal complications,GIC)是主动脉修复术后常见并发症,发生率为14.58%,相关死亡率为12.41%。消化道出血(gastrointestinal bleeding,GIB)是心脏和主动脉手术后第二常见的消化道并发症,发生率占心脏和主动脉手术总体的0.52%,相关死亡率为18%[3]。AD术后GIB发病率较低,目前尚缺乏相应的诊疗规范,相关的临床工作常基于科室的经验甚至是个人经验制定,治疗效果参差不齐。AD术后GIB危险性大,死亡率高。本研究回顾性分析AD术后GIB病人临床资料与诊疗结果。

对象与方法

一、对象

2020年1月～2022年6月我院行AD术后GIB病人14例,男性10例,女性4例,年龄36～76岁,中位年龄57岁,其中Stanford A型AD病人13例,12例行升主动脉置换+全弓或右半弓置换术,1例行Bentall手术;Stanford B型AD病人1例,行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术。14例病人平均术后出血时间为14.14天,最短的手术后即出现出血,最长的在手术后40天出现。

二、方法

14例AD术后GIB的病人均进行输血、补液等对症治疗,以维持血流动力学稳定。14例病人均通过使用使用质子泵抑制剂(奥美拉唑、雷贝拉唑等)和(或)H-2受体拮抗剂(法莫替丁、罗莎替丁)等药物以提高胃内pH值来促进病变处的愈合和止血。4例病人在基础支持和药物治疗效果不佳的情况下,1例接受了内镜止血治疗,3例接受外科手术治疗。

结果

14例AD术后GIB的病人中治愈10例,自动出院3例,死亡1例。在治愈病人中,7例通过仅基础支持和药物治疗便取得良好效果,1例为内镜下止血治疗,2例通过肠切除的方式止血;3例自动出院病人均为基础支持和药物治疗组;1例因外科手术治疗不能止血死亡。7例在一般干预下治愈的病人平均出血停止时间为9.14天,最短治疗4天后出血停止,最长的在干预20天后症状缓解;内镜止血病人当天出血得到控制;外科手术治疗病人分别在术后第9、10天出血消失。

讨论

目前研究认为,术后GIB与应激性溃疡的发生有密切关系。消化道黏膜在手术过程中长时间处于缺血、缺氧的状态,并且在内毒素、炎症因子和胃酸等多种因素的共同作用下,消化道黏膜发生糜烂、损伤和溃疡以及随后出血[4]。有研究表明,AD术后GIB的发生可能与全身系统性炎症反应所致的肠道菌群失调有关[5]。

AD术后GIB的危险因素包括高龄(年龄≥70岁)、射血分数<35%、充血性心力衰竭、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、胃肠道疾病、术前有房颤史并服用双香豆素类抗凝药、体外循环时间、机械通气时间、术后红细胞输注量>1 000 ml、术后正性肌力药物种类≥3、术后肺部感染、术后谷丙转氨酶/谷草转氨酶>2 ULN、术后需要肾脏连续替代治疗、血糖>11.1 mmol/L、血小板计数<50×109/L等[6]。对于术前患有幽门螺杆菌感染的消化道溃疡是否为AD术后GIB发生的危险因素目前尚存在一定争议。Krawiec等[7]通过对3个前瞻性数据库的回顾性分析,将消化道溃疡视为独立的危险因素,且与幽门螺杆菌的感染有关。有文献表明,幽门螺杆菌感染和消化道溃疡病史与AD术后GIB的发生之间并没有直接关系[8]。

GIB的病史、临床表现及体格检查有助于GIB的诊断[9]。由于出血部位及出血量的不同,GIB所表现出的特征也有所差异。急性失血时,心率、毛细血管再充盈和脉压变化是血流动力学不稳定敏感的标志[10]。借助胃镜或乙状结肠镜明确GIB的部位和性质,并可同时进行止血操作。内镜检查选择的时机一般认为需在出血后24小时内进行,但在24小时之前的更短时间范围内进行内镜检查是否有助于降低死亡率,目前尚无定论。Cho等[11]发现,相比于6～24小时进行内镜检查,6小时内进行的紧急内镜检查是降低死亡率的独立预测因素。Lau等[12]对516例病人的研究中,6小时内进行内镜检查的30天死亡率并未低于6～24小时进行内镜检查。在胃十二指肠镜和乙状结肠镜检查均为阴性的初始检查后,仍有病因不明的持续或复发出血,可采用胶囊内镜作进一步检查,以明确小肠内有无出血性病灶存在[13]。99mTc标记红细胞的腹部γ-闪烁扫描,可发现出血部位的放射性浓集区,主要用于对间歇性出血的定位并为血管栓塞提供机会。文献中报道的敏感性、特异性和阳性预测值变化较大,因胃肠道重复畸形导致对示踪剂摄取增强存在假阳性报告[14]。欧洲胃肠内镜协会建议将CTA作为血流动力学不稳定GIB病人诊断的首选[15]。在一项包含22项研究的Meta分析中,CTA诊断急性下消化道出血的总体敏感性和特异性分别为85.2%(95%CI 75.5%～91.5%)和92.1%(95%CI 76.7%～97.7%)[16]。相较于99mTc标记红细胞扫描,CTA可以减少非治疗性血管造影的数量,且不会增加肾毒性[17]。本次研究中的14例病例,出血时间大多于术后的1～3周,与之前心脏体外循环术后的GIB多出现于术后10天左右的研究结论相符[18],2例通过胃管中见血性液体而诊断,其余病人首次出血量少,临床症状不明显。多数AD术后GIB发展较为缓慢,我们认为AD术后7天内进行大便隐血检测有助于发现病人消化道少量出血。

我国消化道出血专家共识提出的治疗策略主要为积极治疗原发病,同时针对病人不同情况采取支持、药物、内镜及介入手术等治疗措施控制出血[19-20]。对于ICU病人,应优先建立2条足够大的静脉通道,以保证能够迅速补充血容量。当血红蛋白水平低于70 g/L时,多数病人应考虑输血以提高循环血量的携氧能力,但对于心血管疾病或活动性、持续性出血病人可能需要更高的输血阈值。有证据表明,限制性输血策略可能改善急性上消化道出血成人病人的预后[21]。早期由于血小板数量或功能或其他凝血因子缺陷引起的凝血障碍应尽可能加以纠正,活动性出血且血小板少于50×109/L的病人应输注血小板。药物治疗主要以H-2受体阻滞剂、质子泵抑制剂为主[22]。本组14例病人均采取了输血并配合抑酸药物的运用。

借助胃镜或乙状结肠镜明确GIB的部位和性质,根据情况选择喷洒药物、注射治疗、热凝治疗和套扎止血等方式进行止血治疗,大大降低了GIB病人的出血量、住院时间及死亡率。药物注射的方法因其简易行而被普遍采用[23],止血夹或注射治疗结合电凝治疗可以取得更好的效果[24]。介入或手术治疗手术指征主要包括以下情况:内镜止血失败;二次内镜干预后复发性出血;在内镜下无法确定出血来源[25]。值得注意的是,心血管功能不稳定作为内镜失败的危险因素[26],应早期进行跨学科风险评估与治疗决策。介入治疗以高选择性血管造影栓塞为基础,主要止血率超过90%[27]。针对紧急情况下的高风险病人,手术具有潜在的较低的围手术期死亡率和较低的再出血率[28]。在实际临床工作中,急性出血病人生命体征不稳定,往往失去了内镜下止血的机会,对于预估出血量在1 000 ml以上且仍出血不止者,适时行手术治疗可以给大多数病人带来转机。本研究中有1例病人进行内镜下止血治疗,通过止血夹结合电凝治疗的方式,取得了良好的止血效果;共有3例进行了出血肠段的手术切除处理,2例成功止血。

总之,GIB作为AD术后的严重并发症,其发病率低,但具有较高的死亡率。随着现代诊疗技术的提高,术后GIB的诊断能力和治疗效果取得了巨大进步,AD术后GIB的诊疗策略应根据出血量、部位和并发症情况进行综合评估,加强病人个体化治疗。非手术治疗效果不佳的情况下,适时采用手术治疗有助于改善AD术后GIB病人的预后与转归。